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随着公共医疗服务事业的发展、基层社区服务站就诊医保报销额度较大、基层服务站的药品目录不断丰富以及就医的便捷性等，在社区服务站门诊就诊是不少家庭与居民的选择。随着就诊人数、基层药品种类的增加，不同药物综合联用的情况也较常见，这就存在着重复用药等不合理用药的风险[1]。2017年原国家卫计委颁布的《处方管理办法》指出医疗机构应建立处方点评制度，发现不合理用药情况及干预，促进临床合理用药[2]。为了减少社区服务站不合理处方，本院的临床药师联合社区卫生服务站定期对中山市小榄地区我院下属8 家社区服务站门诊处方进行点评与反馈。本研究回顾性分析了我院联合下属社区服务站共同开展处方点评工作情况，发现存在或潜在问题，制定实施干预和改进措施，促进临床药物合理用药，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

社区服务站门诊处方资料源于医院海泰病历系统，2017年6月～2019年6月，每月抽取8 家社区服务站150 张门诊处方，共抽查了3600 张处方，剔除33 张同患者同天开具的多张处方最终纳入3567 张处方，制定统计表格，对抽取处方患者的基本信息、诊断、病历、处方药品等进行点评及分析与统计。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 点评方法

根据《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》[3]《国家抗微生物治疗指南》[4]《临床用药须知》[5]、北京市医疗机构处方点评指南（试行）、药物说明书、临床诊疗指南等资料对处方进行合理性、适宜性、规范性的点评分析。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，计数资料采用率（%）表示。

2 结果

2.1 基本情况

共点评的3567 张处方中，男性占比51.98%；平均年龄（37±24）岁；使用抗菌药物的处方有776 张，使用率为21.75%；使用糖皮质激素的处方有408 张，使用率为11.44%（表1）。在抽取的患者中，0～1 岁的婴幼儿占4.57%；>1～16 岁的占22.46%；>16～59 岁的占53.32%；>59 岁的则占19.65%（图1）。统计处方诊断，其中上呼吸道感染疾病相关的处方有1741 张，占48.81%；高血压、高血脂、冠心病等慢性病的处方有481 张，占13.48%，外伤或急性疼痛相关的处方有281张，占7.88%；244 张处方与消化系统相关，占6.84%。

表1 2017～2019年处方中患者的基本信息[n（%）]

2.2 不合理处方情况

抽取与点评处方3567 张，其中有252 张为不合理处方，不合理处方发生率为7.06%，合理处方占比为92.94%。不合理处方中剂型与给药途径不适宜最为常见，其次为无适应证用药、遴选药物不适宜与用法用量不适宜，不合理处方的具体统计情况见表2。

表2 不合理处方分类统计

3 讨论

本研究点评的3567 张处方中，约50%的患者为婴幼儿、儿童或老年人的特殊人群，婴幼儿与儿童身体器官的生理功能发育仍未完善，其肝脏与肾脏的代谢与排泄功能也不健全。老年人身体的各种生理功能逐渐减退，基础疾病普遍较多，肝脏与肾脏的代谢与排泄能力也减弱[6]。由于这两个群体较特殊的生理特性，其机体对药物的敏感性与反应性较高。特殊人群用药应结合患者年龄、肝肾功能、临床症状与辅助检查为基点，严格把握适应证，选择适宜药品及剂量，注意药物的相互作用，避免重复用药。

本研究结果提示，社区服务站门诊的抗菌药物使用率为21.75%，略高于国家文件规定的门诊患者抗菌药物处方比例≤20%的要求，应引起重视。这可能与接近50%患者因咳嗽、流涕或发烧等上呼吸道感染等相关疾病就诊有关。但上呼吸道感染以病毒感染多见，占70%～80%，细菌感染只占20%～30%[7]。常规治疗一般不需应用抗菌药物。当患者出现白细胞计数升高、咳黄痰、发烧等细菌感染证据时，才考虑选择经验性抗菌治疗。虽社区服务站及时进行血常规检查存在局限性，如病情较长或病情较重的上呼吸道感染患者，可结合病情需要转诊到上级医疗机构进行抗感染治疗。抗菌药物滥用势必导致耐药情况日渐严重，故建议应合理规范使用抗菌药物。

本研究结果显示，药品剂型与给药途径不适宜处方在不合理处方中占比最高。最常见的是使用静脉注射剂型药物（地塞米松磷酸钠注射液、庆大霉素注射液、盐酸氨溴索注射液、注射用糜蛋白酶等）用于雾化吸入治疗。吸入给药主要是通过口腔吸入，经过咽喉进入呼吸道，到达呼吸道深处或肺部，起到局部作用或吸入后产生全身治疗作用[8]。由于给药方式的特殊性，雾化制剂的理化特性有一定的要求：有效雾化粒径应在0.5～10 μm （粒径在3～5 μm 的微粒主要沉积于肺部）；较短的气道黏膜停留时间与血浆半衰期及较长的起效部分组织滞留时间；另外还需考虑渗透压、pH 值、辅料等可能引起气道反应性的因素[9]。相关临床专家共识[9-11]也指出，由于制剂不达上述要求且达到呼吸道或肺部的浓度较低等，不推荐非雾化吸入制剂用于雾化吸入治疗。因此，当临床考虑雾化吸入治疗时，不应以传统经验思维选择指南不推荐使用的静脉剂型药物，应选择常规已上市的雾化吸入制剂，如布地奈德、丙酸倍氯米松、沙丁胺醇、特布他林等。用法、用量不适宜处方占14.29%，如上呼吸道细菌感染，静滴头孢呋辛钠。上呼吸道感染细菌感染考虑以金黄色葡萄球菌、A 型溶血性链球菌为主[7]，选择2 代头孢头孢呋辛钠可覆盖病原体，然而头孢呋辛钠属于时间依赖型抗菌药物，用药频率与药物的半衰期、作用机制、起效部位及患者病情相有关。由于头孢呋辛的半衰期较短，只有70 min，且头孢菌素类属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用主要决定于游离药物浓度超过最低抑菌浓度的时间[12]，每日一次的用法并不适宜。建议静脉滴注头孢呋辛钠后，给予1 代或2 代口服头孢序贯治疗[13]。另外，在处方点评中发现医生开具药物时，未结合患儿公斤体重或体表面积进行药物换算个体化调整。遴选的药品不适宜占17.86%，上呼吸道感染，考虑细菌感染，使用硫酸阿米卡星注射液0.3 g，每天1 次肌注抗感染治疗。阿米卡星属于氨基糖苷类抗菌药物，通过抑制细菌合成蛋白质起抑菌效果，但其耳、肾毒性及神经肌肉阻滞和呼吸阻滞等不良反应与耐药性问题限制了临床上的广泛应用[14]。故对轻、中度感染者不宜单用抑菌剂氨基糖苷类抗感染治疗。上呼吸道感染的儿童，考虑病毒感染，常见的致病病毒为鼻病毒、冠状病毒、流感病毒等[7]。使用阿昔洛韦片0.4 g，每天3 次口服抗病毒治疗，而阿昔洛韦的药品说明书指出其可用于治疗单纯疱疹病毒感染的治疗，建议上呼吸道感染抗病毒治疗选择对其致病病毒有明确治疗效果的神经氨酸酶抑制剂药物奥司他韦。重复用药占4.36%，上呼吸道感染10月龄患儿，使用磷酸奥司他韦颗粒抗病毒、头孢克洛颗粒抗菌、复方感冒灵片、马来酸氯苯那敏片、对乙酰氨基酚片对症治疗。复方感冒灵片是含西药乙酰氨基酚与马来酸氯苯那敏，复方制剂中存在着相同的单片成分，导致重复用药甚至用药过量。根据2015年版《临床用药须知》[5]中对乙酰氨基酚的儿童用法用量推荐：口服，1 次10～15 mg/kg（＜600 mg），每4～6 小时1 次，若用量过大会导致肝肾功能异常；马来酸氯苯那敏的用法用量为：每日0.3～0.4 mg，每日3～4 次，且建议婴幼儿慎用。由此，美国对儿童复方感冒药的说明书标注了相关限制的使用年龄段，我国暂无相关规定，建议医生在婴幼儿患者就诊时，考虑使用复方感冒药时，应先通过药品说明书等了解复方制剂的相关成分，避免相同的成分累加应用，以防发生药物过量引起不良事件。其他用药不合理情况是开具与其临床诊断及相关信息不相符的药物，如糖尿病患者的诊断与病史无记录高血压相关疾病，开具了降压药物治疗，高血压患者合并高血糖的患者较常见[15]但两者间并无绝对相关关系。

4 小结

为了合理配置医疗资源，我国推进建立分级诊疗制度[16]。而基层社区服务站在我国医疗系统起较为重要的作用。但是从点评结果可见，社区服务站门诊仍存在不少的用药不合理情况，其不合理处方占比为7.06%，其原因可能为社区服务站每日的就诊量较大、药品种类也相对较多、社区服务站并无分专科门诊[17]等。为了提高基层用药合理性，提升基层的医疗质量。社区医生应充分了解药品信息，掌握适应证，用法用量等，对于婴幼儿、老年人等特殊群体应谨慎用药，个体化调整剂量，避免用药重复，提高合理用药意识[18-19]。处方点评是社区卫生服务中心保证临床合理用药的关键措施，上级我院临床药师定期点评社区服务站的门诊处方，有利于社区服务站处方点评制度的建立和完善。同时强化社区医生用药培训，端正社区医生对合理用药态度。另外，对常见不合理用药问题，我院临床药师定期开展处方点评反馈专题交流会，有利于提高社区服务站的合理用药水平。

[参考文献]

[1]高扬，杨军，于保平，等.某院门诊不合理用药处方柏拉图分析与干预[J].中国医院药学杂志，2017，37（2）：169-171.

[2]刘宪军，赵志刚.我国处方点评制度剖析与思考[J].药品评价，2012，9（11）：12-15.

[3]国家卫生计生委办公室，国家中医药管理局办公室，总后卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》的通知[S].国卫办医发〔2015〕43 号.2015-07-24.

[4]中华人民共和国卫生部医政司，卫生部合理用药专家委员会.国家抗微生物治疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2012：52-55，197.

[5]国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知（化学药和生物制品卷，2015年版）[M].北京：中国医药科技出版社，2017.

[6]全雪花.浅析特殊人群的用药安全问题[J].当代医药论丛，2014，12（1）：28-29.

[7]中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会，等.急性上呼吸道感染基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志，2019，18（5）：422-426.

[8]刘建平.生物药剂学与药物动力学（第五版）[M].北京：人民卫生出版社，2016：66-69.

[9]中华医学会临床药学分会《雾化吸入疗法合理用药专家共识》编写组.雾化吸入疗法合理用药专家共识（2019年版）[J].医药导报，2019，38（2）：135-146.

[10]徐文，董频，谷庆隆，等.雾化吸入在咽喉科疾病药物治疗中应用专家共识[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2019，26（5）：231-238.

[11]中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志，2016，96（34）：2696-2708.

[12]中国医药教育协会感染疾病专业委员会.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2018，41（6）：409-446.

[13]聂莉.序贯疗法临床应用研究[J].中国药物经济学，2014，9（2）：280-281.

[14]胡仪吉.氨基糖苷类抗生素及耳毒性药物的临床应用[J].中华儿科杂志，2000，38（10）：638.

[15]中国高血压防治指南修订委员会，高血压联盟（中国）中华医学会心血管病学分会，中国医师协会高血压专业委员会，等.中国高血压防治指南（2018年修订版）[J].中国心血管杂志，2019，24（1）：24-56.

[16]陈年华.分级诊疗制度的现状分析及对策思考[J].健康必读，2019，（9）：222-223.

[17]张丽芳，刘中元，林春梅，等.我国社区卫生服务中心专科服务开展现状及发展策略[J].中国全科医学，2019，22（16）：1900-1903.

[18]任小贺，郝立志，宫淑艳.我院联合社管中心带动辖区社区医院开展处方点评工作的效果分析[J].药品评价，2013，10（8）：42-44，47.

[19]蔡红，陈红红，邓伦平.静脉药物配置不合理及干预分析[J].当代医学，2019，25（20）：66-68.