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功能性便秘（functional constipation，FC）是消化系统的常见病、多发病，是排除肠道或全身性疾病及药物因素引发的原发性持续性便秘[1]。本病多见于老年人，中医认为老年期生理特点是阴阳俱虚，气血俱亏，脏腑俱衰，功能俱减，先天温煦无力，后天运化呆顿，生机日消，“肠胃虚薄，不能消纳”，故而容易导致便秘，其已经成为影响老年人生活质量最主要的疾病之一。因此，对老年功能性便秘的研究，有着十分重大的意义与价值。中医药治疗老年功能性便秘具有副作用小、依从性好、疗效持久等优点，其是国家中医药管理局确定的第三批优势病种之一。中医认为老年功能性便秘是人体气血阴阳失调在肠道的局部表现。本病的病位虽然是在大肠，但是病因却与肾、脾、肺、心、肝功能的失调有着紧密的联系，便秘是病之标，而五脏功能失调才是病之本。笔者试从“五脏一体”观论治老年功能性便秘。

1 五脏与便秘的关系

《素问·五脏别论篇》[2]云：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门的正常开启有赖于心神的主宰、肺气的宣降、脾气的升提、肝气的条达、肾气的固摄，方能不失其度。《圣济总录·大便秘涩》[3]指出：“大便秘涩，盖非一证，皆荣卫不调，阴阳之气相持也”，提示本病的病位在大肠，且与肾、脾、肺、心、肝等脏腑功能失衡有关。

1.1 从脾论治：升清降浊，其职在脾

脾胃属土，同居中焦，为后天之本，气血生化之源，中气所由生，二者与大肠同为仓廪之官。脾胃乃全身气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，而大肠的传导功能有赖于脾胃之气的推动，脾虚传送无力，糟粕内停，致大肠传导功能失常，而成便秘。《素问·玉机真脏论篇》[2]云：“脾不及则令人九窍不通。”此外，脾胃功能衰退，易致气血生化不足，气虚则大肠传送无力，血虚则津枯肠道失润，进而发生便秘。老年人脏腑功能衰退，或由于各种原因致脾胃损伤，水谷精微运化失常，积于胃肠之中。《素问·示从容论篇》[2]曰：“年长则求之于府。”，《素问悬解》[4]指出，“年长者肠胃日弱，容纳少而传化迟，腑病为多，故求之于腑”。此处“府”即是指胃肠之腑，与脾密切相关，强调老年人防治疾病当首重脾胃。

《老老恒言》[5]云：“老年更以调理脾胃为切要”，常用药物包括党参、黄芪、白术、陈皮、升麻、木香、砂仁等健脾理气之品。田卫卫等[6]采用运肠润通汤治疗脾气虚弱型功能性便秘的总有效率为100%。于丽丽[7]采用通腑建中汤治疗脾虚型老年功能性便秘，有效地改善了临床症状并减少了复发。马维军[8]用补中益气汤加减联合穴位贴敷治疗老年性功能性便秘的疗效显著，提示补中益气法治疗老年功能性便秘疗效确切。

1.2 从肺论治：降气通腑，其职在肺

《石室秘录·大便闭结》[9]曰：“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”显示了便秘与肺的关系。大肠与肺的经脉相互络属，大肠的传导作用与与肺气的肃降相关，故《灵枢·本输》[2]说“肺合大肠”。《医经精义·脏腑之官》[10]说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达故能传导。”并且肺为水之上源，肺气郁闭，宣肃失常，水液代谢失常，津液不得疏布，以致大肠气机不畅，津液干涸，肠道即燥热内生，形成便秘。陈凯旋等[11]结合多年临床观察发现，老年性便秘患者多患有肺疾，如咳喘哮等，导致肺的宣发肃降功能失常，大肠的传导功能与肺密切相关，肺与大肠相表里，肺气清肃下降，大肠之气随之而降，则糟粕能下，若肺失清肃，大肠之气不降，则发为便秘，故治疗应宣发肺气，肺气得宣，大便得通，“理大便必须调肺气也”。常用药物包括枳壳、炒杏仁、桔梗、枇杷叶、苏叶、紫苑，均为疏泄肺气之品；而玄参、麦冬、生地、麻仁等生津清燥热，以达宣肺布津之效。

蔡春江教授[12]从肺论治便秘，主张治疗便秘时加入肺经要药，以宣畅肺气，助肺气开，大便通；徐尉等[13]采用益气健脾通便方对脾肺气虚型老年功能性便秘进行治疗，结果显示其总有效率为87%。韩颖等[14]用益气健脾通便方治疗肺脾气虚型慢传输型便秘，亦取得满意效果。

1.3 从肾论治：开合二便，其职在肾

老年人肾虚为本，经曰：“北方黑水，入通于肾，开窍于二阴，盖此肾主五液，津液盛则大便调和。”《诸病源候论·大便难候》[15]曰：“邪在肾亦令大便难”，《杂病源流犀烛·大便秘结源流》[16]亦强调：“大便秘结，肾病也。”肾阳不足，命门火衰，阴寒内生，留于肠胃，凝阴固结，致阳气不通，津液不行，肠道艰于传送，进而导致便秘，故治疗时当以“塞因塞用”为治则，以补为通[17]。

陈子洁[18]通过临床观察发现，老年功能性便秘患者常伴随着津液输布障碍的症状，如小便不利、口干、下肢水肿等，故其提出从“肾苦燥”论治老年功能性便秘，“肾苦燥”之“燥”是为“肾燥”，系肾阳虚气化失司所致，它与一般意义上的外燥、内燥有根本上的差异，实非津液匮乏，而是津液不得布散的病理状态。马春花等[19]采用桑螵蛸、龙骨、芡实、远志、薄荷、党参、龟板、当归等固肾缩尿药物来通利大便，亦取得一定效果。王晓宏[20]用益肾增液汤治疗老年功能性便秘疗效确切。张虹玺教授[21]认为便秘与脾肾两脏的关系密切，肾阴充足则可以濡润肠胃，故大便正常；肾阴亏损则肠失濡润，故便干秘结。肾阳虚则其温煦无权，寒自内生，凝滞肠道，传导无力而致冷秘。温肾健脾是便秘用药的精髓。孙继苹[22]采用自拟温肾健脾方在临床中治疗老年功能性便秘（脾肾阳虚证）取得了显著效果。韩丽等[23]采用温肾运脾、养血活血、润肠通便法治疗脾肾阳虚型便秘，同样取得了满意效果。

1.4 从肝论治：粪溺疏泄，其职在肝

大肠的主要生理功能为传化糟粕，传化包括传导与变化，其中传导功能与气机的升降出入密切相关，而肝主疏泄，能够调畅气机，其与气机的正常升降关系密切。《症因脉治·大便秘结论》[24]：“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结。”《素灵微蕴·噎嗝解》[25]中有“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝”；《四圣心源·杂病解中·便坚根源》[26] 明确指出：“肾司二便，而传递之职，则在庚金，疏泄之权，则在乙木。”肝主疏泄能够促进脾气上升，脾气升则健运，水谷精微得以上归心肺；又能协助胃气下降，使水谷之浊气依次下达小肠、大肠，清代医家唐容川[10]亦有“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”之说。肝疏泄功能失常，疏泄不及，气机郁滞，致糟粕滞留肠府，而成便秘；此外，肝藏血，血布散于大肠，行大肠传导之功。若肝血亏虚，大肠失其润养，传导无力则致便秘。

李耀谦主任[27]认为老年性功能性便秘多由情志抑郁，忽视定时排便，或久坐少动，气机不利所致。张爱明[28]临床应用疏肝理脾润肠汤治疗功能性便秘肝脾气滞型，临床疗效明显优于对照组。张洁颖等[29]采用肠痹Ⅱ号方治疗慢性便秘肝脾不调证有较好临床疗效。

1.5 从心论治：运化传导，其主在心

“心者，君主之官也，神明出焉”，心之指令失常，则肠失君命，气机紊乱，传导失常，发为便秘。临床中可表现为少数患者虽有便意，但因事隐忍，日久则成便秘，治疗中除泻下治标外，还应养成按时排便的良好习惯。此外，心主神志，心神不安则易耗伤阴血，阴血亏虚，肠失濡润，进而发为便秘。对于此类便秘，临床中宜选用柏子仁、酸枣仁、麦冬、玄参等药配伍，具有安神兼润肠的柏子仁可重用，可选用天王补心丹加减进行治疗[30]。孙真真[31]应用归脾汤治疗老年功能型便秘，取得较好的临床效果。

2 小结

便秘属于大肠传导失司的症状之一，大肠能否传化糟粕，除了自身功能外，还有赖于气机的正常升降，如肺的宣降、肝的疏泄、脾的运化、肾的温煦等。整体观念、辨证论治不仅是中医学术的根本，也是取得疗效的基础，“五脏一体”观是中医“整体观”的具体体现，其强调生理功能的正常运行需要每个脏腑正常地发挥各自的功能，更需要五脏之间互相协同与制约，这样才能保证阴平阳秘，运行得安。“五脏一体”观的思维在治疗老年功能性便秘方面尤其重要，重视气机运动、明确五脏之间的相关性，以“辨证论治”为纲，立足五脏组方，以维护五脏正常功能为指导治疗便秘，避免“专方专证”的倾向，病证结合，标本兼治，始终遵循整体观念、辨证论治、因人制宜的原则，突出个体化、差异化的特点，还可结合外治法，才能够取得良好的疗效。

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