Article Info

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常，妊娠后才出现的糖尿病[1]。孕期胎盘分泌人胎盘催乳素、胎盘胰岛素酶，尤其肿瘤坏死因子等物质均可拮抗胰岛素的降糖作用，随着妊娠周数增加，拮抗胰岛素作用增强，若胰岛β细胞无法代偿这一作用，则不能维持正常血糖水平[2]。随着人们生活水平的提高，近年来GDM 有逐年增长的趋势，严重影响母胎安全，其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调，以血糖升高为特点。在血糖控制不理想的GDM 患者中，孕妇高血糖会导致胎儿血糖浓度升高，后者刺激胎儿胰岛分泌胰岛素增加，使胎儿合成代谢旺盛，胎儿生长发育过快，巨大儿发生率增加。胎儿代谢增加的同时机体对氧气需要量也增加，可引起胎儿慢性缺氧状态[3]。血糖监测是GDM 管理的重要内容。但由于各种因素影响，孕妇监测血糖依从性不高。我院是本地区的重症孕产妇救治中心，收治GDM 患者较多，提高孕妇血糖监测依从性，降低血糖漏测率，改善围生结局，是产科工作的重要课题。本研究通过多种措施干预，提高孕妇血糖监测依从性改善妊娠结局方面取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年12月我院收治的800例GDM孕妇作为研究对象，按照随机法分为对照组（n=400）和观察组（n=400）。对照组中，初产妇195例，经产妇205例；妊娠合并子宫瘢痕155例；孕龄28+1～40+5周，平均（37±3.5）周；年龄21～42岁，平均（30±4.9）岁；体重指数（BMI）18.8～35.6 kg/m2，平均（22.3±4.5）kg/m2。观察组中，初产妇196例，经产妇204例；妊娠合并子宫瘢痕148例；孕龄28～40+4 周，平均（36±2.6）周；年龄23～40岁，平均（31±3.8）岁；BMI 18.6～34.9 kg/m2，平均（23.1±4.1）kg/m2。两组的年龄、文化程度、孕龄、产次和BMI 等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①单胎妊娠；②孕龄≥28 周；③在我院建卡并常规产检孕妇；④确诊为GDM，需要住院每日监测血糖，无代谢性疾病，无其他严重并发症、合并症者；⑤在本院住院孕妇；⑥所有孕妇及家属均知情同意；⑦本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①孕前已确诊糖尿病；②多胎妊娠；③有严重妊娠合并症、并发症者。

1.2 方法

确诊GDM孕妇采用强生血糖监测仪进行血糖监测，根据医嘱监测血糖4～7次/d，记录到血糖监测表中。血糖仪每月由强生公司专业人员校正、检修。

查阅两组GDM孕妇病历中血糖监测表的记录，凡医嘱未停止而记录表中无记录的即为漏测病例。统计两组漏测血糖病例。对照组常规进行健康教育，主要通过指导GDM孕妇控制饮食、运动疗法来控制血糖，以口头讲解为主，督促孕妇监测血糖。饮食控制是妊娠期糖尿病治疗和护理的关键，合理的饮食治疗原则是保证胎儿正常生长发育，并保持血糖平稳，不出现高血糖、低血糖及酮症，宜少量多餐，进餐4～6次/d，整个妊娠期体重增长10～12 kg。根据孕妇的体重计算每日所需的总热量，合理搭配碳水化合物，蛋白质及脂肪比例，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜及瓜果等。血糖控制正常稳定的孕妇，可吃少量水果，主要选择含糖低的水果，并在两餐间或睡前食用。孕期运动有助于孕妇经阴道分娩，控制体重增长，适当运动不仅有利于GDM 减轻体重还可提高胰岛素敏感度，也可改善血糖和血脂代谢紊乱，提高机体对葡萄糖的利用率，降低血糖。妊娠期糖尿病孕妇多做有氧运动，最好的运动方式是步行，运动时感觉不费力即为运动强度适宜，每天运动半小时有益于血糖水平的控制，运动宜在餐后30 min 进行，其中可有间歇休息，运动前后及运动中要注意补充水分，注意监测血糖，防止发生低血糖。观察组在对照组基础上采取更多干预措施促使孕妇自觉监测血糖，干预措施如下。

1.2.1 加强专业培训将GDM 相关知识纳入培训计划并组织学习、考核，使护士正确认识GDM，提升专业水平。

1.2.2 工作流程标准化经科室讨论，最终制定监测血糖流程：入院初步宣教→过监测血糖医嘱→再次宣教，转抄治疗本，挂标识牌→主动询问进食时间，方便及时监测血糖→监测血糖→记录→如未测，则再次告知→根据进食时间按时监测血糖→记录→医嘱停止监测血糖→告知孕妇，取回标识牌，治疗本上删除记录并交班。制定标准后科内共同学习，统一做法，避免护士疏忽导致漏测血糖。

1.2.3 改进宣教方法护士宣教应重点突出，从以下方面加强对GDM孕妇健康教育。①强调母亲监测血糖与胎儿的关系。讲解GDM 对胎儿及新生儿的影响，重点强调血糖控制不理想，孕妇高血糖会导致胎儿血糖浓度升高，后者刺激胎儿胰岛分泌胰岛素增加，使胎儿合成代谢旺盛，胎儿生长发育过快，巨大儿发生率增加。胎儿代谢增加的同时机体对氧气需要量增加，可引起胎儿处于慢性缺氧状态。出生后新生儿出现呼吸窘迫综合征、低血糖的机会增加，需转到新生儿科治疗，导致母婴分离，也增加经济负担。配合监测血糖，根据血糖情况调节饮食、运动，必要时用药物治疗，可保持血糖稳定，减少母婴分离，减轻经济负担。②强调系统监测血糖的重要性。医生开出监测血糖医嘱后，护士转抄在治疗本上方便交接，向孕妇宣教妊娠期糖尿病相关知识，挂标识牌，讲解监测血糖次数、时间及饮食指导，并发放糖尿病饮食指导单及血糖监测时间提示单，方便孕妇记忆。强调漏测1次血糖导致医生无法了解全天血糖波动情况，最终延长监测时间，增加痛苦同时也延误病情。③将GDM孕妇安排到同一病室，并安排血糖控制良好、依从性高的孕妇讲解配合要点。同时对家属宣教，家属给予孕妇心理支持，而不是给孕妇负面影响。④评估孕妇心理情况：及时了解孕妇想法，给予鼓励、信心，并根据孕妇的问题给予指导。⑤制作资料架，印刷彩色健康教育资料，图文并茂，吸引孕妇自觉阅读GDM 相关资料，提升认识，促进行为改变。⑥对监测血糖依从性极差孕妇，护士加强宣教的同时，及时与医生沟通，让医生加入干预团队，从不同角度、不同方法加强对孕妇及家属教育，提高干预效果。

1.2.4 严格交接班护士除口头讲解血糖监测时间外，还发放自行设计的糖尿病饮食指导单及血糖监测时间提示单，供孕妇参考。及时询问孕妇进食时间并及时监测血糖，若交班时仍未测血糖，向接班者交清监测时间，并在黑板上注明。监测血糖后及时记录，接班者发现上一班未记录，应及时询问当班护士、孕妇，避免测量后漏记录。孕妇交产房时，也要与产房护士做好交接。

1.3 观察指标及评价标准

①血糖漏测率。凡是纳入研究范围的孕妇漏测血糖1次或以上即为漏测病例，漏测病例占同时期所有监测血糖病例的比例，即为血糖漏测率。②GDM 母亲婴儿母婴分离率。凡出生后转新生儿科治疗的GDM母亲婴儿即为母婴分离，GDM 母亲婴儿转科病例占同时期GDM 母亲婴儿总病例即为母婴分离率。③GDM剖宫产率。即两组剖宫产所占的比例。④胎儿窘迫发生率。胎儿窘迫发生人数与组中总人数之比。⑤早产儿发生率。早产儿人数与组中活产儿人数之比。⑥巨大儿发生率。巨大儿人数与组中活产儿人数之比。⑦新生儿窒息发生率。发生新生儿窒息人数与组中活产儿人数之比。⑧新生儿低血糖发生率。发生新生儿低血糖人数与组中活产儿人数之比。⑨GDM 产妇满意度调查。干预后分别在两组使用同一调查表进行满意度调查，比较两组满意度情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血糖漏测率、母婴分离率、剖宫产率的比较

观察组血糖漏测率、母婴分离率及剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组血糖漏测率、母婴分离率、剖宫产率的比较[n（%）]

2.2 两组围生期新生儿并发症发生率的比较

两组胎儿均顺利娩出。两组胎儿窘迫和新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组早产儿、新生儿窒息及巨大儿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组围生期新生儿并发症发生率的比较[n（%）]

2.3 两组护理总满意度的比较

两组出院前使用同一调查表进行调查，结果显示，观察组护理总满意度为92.8%，高于对照组的83.5%，差异有统计学意义（χ2=4.300，P=0.003）。

3 讨论

3.1 综合护理干预改善妊娠结局，维护母婴健康

糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以高血糖为特征的代谢性疾病。GDM 的发生主要是孕产妇妊娠中晚期体内抗胰岛素物质明显增加，出现胰岛素抵抗[4]，且随孕龄增加而逐渐增多，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕龄增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加。对胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，发生GDM。

GDM 对母儿危害大，其危害程度与病情严重程度及妊娠期血糖控制程度密切相关。GDM孕妇的代谢改变较正常孕妇的代谢改变更复杂，母儿并发症发生率高于正常孕妇。GDM是一种严重危害母儿健康的妊娠合并症。GDM 对母儿的近期影响包括母亲妊娠并发症增加，如妊娠期高血压疾病、羊水过多等，以及胎儿发生巨大儿、肩难产、新生儿高胆红素血症，对母儿健康的远期威胁主要是母亲产后及子代生后远期2型糖尿病及代谢综合征发病风险增加[5]。宫内高血糖暴露的远期危害在早期预防干预[6]，重视“生命全周期”，关注并积极开展GDM 预防，可减少对母儿的不良影响[7]。

随着GDM 发病率的提高，发生产后代谢综合征人数也在上升[8]，大部分GDM孕妇虽在产后血糖值能恢复正常，但将来患2型糖尿病的概率增加，且可能发展为代谢综合征，据统计GDM 产妇产后代谢综合征的发病率高达35%左右[9]，影响产妇身体健康及生存质量。

GDM 不仅给孕妇带来身体的危害，还增加了心理和经济负担。控制妊娠期血糖水平可明显降低母婴不良结局的发生率[10]，积极干预可有效改善母婴结局。GDM 血糖控制可明显降低母婴并发症的发生率[11]，做好孕期管理可改善GDM孕妇母婴结局[12]。本研究结果显示，观察组血糖漏测率低于对照组，母婴分离少于对照组，剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 综合护理干预可减少新生儿并发症

GDM孕妇的血糖水平与妊娠结局有密切关系[13]。GDM 若未能做好干预工作，围生儿健康会受到严重影响，可出现胎儿生长受限、巨大儿、新生儿疾病，甚至围生儿死亡 [14]。本研究观察组进行综合护理干预后，GDM孕妇血糖监测依从性提高，为医生准确判断病情提供依据，及时采取干预措施，保持血糖相对稳定，避免GDM 相关并发症，保证母胎安全。本研究结果显示，观察组早产儿发生率、新生儿窒息、巨大儿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），与孙翀等[15]的研究结果一致。

本研究通过综合干预，提高孕妇监测血糖依从性的同时，由于控制血糖较理想，保证母胎安全，改善妊娠结局，降低剖宫产率、母婴分离率，早产儿、新生儿窒息、巨大儿发生率均下降，干预措施是有效的。而胎儿窘迫发生率、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与疾病本身的影响有关，采取措施干预并不能改变疾病进程。要提高孕妇血糖监测依从性，要孕妇配合医生护士工作，本研究中采取干预措施后血糖漏测率仍有20.4%，说明还有很大改进空间，下一步将想办法进一步提高孕妇依从性，造福更多孕妇。

综上所述，综合干预可明显降低GDM孕妇血糖漏测率，提高血糖监测依从性，同时也降低母婴分离率、剖宫产率，有效改善妊娠结局，既减轻经济负担，也提高GDM 患者满意度，应在临床继续使用。

[参考文献]

[1]谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[2]杨慧霞.妊娠期糖尿病：胰岛β细胞功能再评价[J].药品评价，2017，14（21）：5-6.

[3]吴英，王俊娜，尤丽芳，等.妊娠期糖尿病孕妇血糖监测频率与围产结局的关系[J].浙江预防医学.2012，24（4）：10-12

[4]马运芝，刘亚平，杨星林.初孕妇发生妊娠糖尿病的孕前体重、家族病史、总胆固醇水平危险因素研究[J].糖尿病新世界，2017，20（15）：17-18.

[5]关怀，尚丽新.妊娠期糖尿病流行现状[J].中国实用妇科与产科杂志.2015，31（1）：91-94.

[6]杨慧霞.重视官内高血糖暴露子代的远期转归[J].中华围产医学杂志，2013，16（6）：321-323.

[7]Wang C，Wei Y，Zhang X，et al.A randomized clinical trial of exercise during pregnancy to prevent gestational diabetes mellitus and improve pregnancy outcome in overweight and obese pregnant women[J]Am J Obstet Gynecol，2017，216（4）：340-351.

[8]叶华莹，李华萍.妊娠期糖尿病产后发展为2型糖尿病的相关因素研究进展[J].国际妇产科学杂志，2018，45（1）：28-32.

[9]杨淑珍.妊娠期糖尿病产后发展为代谢综合征的相关因素研究[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（49）：195-196.

[10]吴杭玉，叶梅，张宜生.妊娠期糖尿病的研究进展[J].浙江医学，2018，40（13）：1512-1515.

[11]张宣东，张华，蒋莉.血糖控制对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响[J].中国医药导报.2015，12（12）：89-92.

[12]张庆琴.妊娠期糖尿病孕妇实施孕期管理对其妊娠结局的影响观察[J].糖尿病天地.2018，15（4）：160-161.

[13]高晶，李娜.探究妊娠期糖尿病的血糖检验结果对妊娠的影响[J].糖尿病天地，2018，15（3）：141.

[14]张丽娜.妊娠期糖尿病孕妇终止妊娠的时机对围产儿结局的影响[J].实用临床医药杂志，2018，22（7）：74-77.

[15]孙翀，刘淑霞.妊娠期糖尿病患者血糖控制效果对母婴结局影响的观察[J].中国糖尿病杂志,2014，22（5）：401-403.