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一直以来，人们对中成药的效果过度信任，造成对其不良反应的认识不足；临床对中成药的使用误区，特别对中成药的不合理应用，不良反应时有发生。根据《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》[1]，药品不良反应/事件报告涉及药品情况，按照怀疑药品类别统计，中药占16.9%，其中严重报告占6.9%。按照药品给药途径统计，静脉注射给药占59.7%。因此，中成药尤其中药注射剂的合理使用，一直是中药临床药学工作关注的重点[2]。

近年来，国家、省、市对辅助用药的监控力度也不断加强。《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）[3]、《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）[4]、《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》（粤卫办〔2016〕100号）[5]、《广东省卫生计生委办公室关于建立全省医疗机构重点药品监控制度的通知》（粤卫办〔2017〕74号）[6]、2017年10月中山市卫计局《关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》[7]，均提出加强合理用药，规范辅助用药等临床应用，医疗机构要确定重点监控药品目录，实行动态管理及跟踪监控制度[8]。

结合国家、省、市相关文件要求，同时推进中药临床药学工作的开展，我院决定将PDCA循环管理方法运用于中成药类辅助用药的合理应用管理，实现了辅助用药减少使用，患者药费减轻负担，取得了满意的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

全部数据均来源于我院HIS 系统。

1.2 方法

1.2.1 P阶段 ①使用现状调查。依据省、市重点监控辅助用药目录，统计2015年1月～2017年9月我院中成药类辅助用药使用情况，共33个品种，年均销售金额1902.31万元，制定中成药类辅助用药目录，设定干预目标：其年销售金额下降30%以上。②部门对中成药类辅助用药使用进行管理和监控。决定在药事管理和药物治疗学委员会下属阳光用药监控小组成立专项管理项目，由药剂科联合医务科、财务科、纪检科共同参与监控，由药剂科统计分析中成药类辅助用药使用的合理性和宣传合理用药知识，将不合理用药问题反馈至医务科进行行政干预，财务科负责进行处罚，纪检科负责进行约谈。

1.2.2 D阶段 ①全院公告重点监控中成药类辅助用药品种目录，结合采购金额，参考价格、常态采购数量及临床使用等情况实行动态管理（表1）。②对列入重点监控辅助用药品种，以2017年1～9月平均月采购量，自2018年1月起每月减半采购。③对列入重点监控辅助用药个别品种门急诊不予使用，如：疏血通注射液、血必净注射液、苦参碱注射液、注射用丹参多酚酸盐、银杏叶提取物注射液、康莱特注射液、参芪扶正注射液、康艾注射液、注射用黄芪多糖等。④制定各科室辅助用药监控指标，科主任是辅助用药管理的第一责任人[9]。医生个人人均辅助用药使用金额超出科室指标部分，以全额扣罚。⑤中药临床药师每月对中成药类辅助用药进行专项点评；将不合理用药问题反馈至医务处科，为医务科行政干预提供精准的药学技术支持；每月公示辅助用药使用情况，由财务科对超标医生进行处罚；对超常处方三次以上医生，由纪检科进行约谈。⑥针对辅助用药不合理使用的突出问题，药剂科向使用科室发出预警通知，如：关于注射用灯盏花素、灯盏细辛注射液的公告。

表1 重点监控中成药类辅助用药目录（33个品规）

1.2.3 C阶段 ①药剂科每月统计辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例，对PDCA循环管理前后辅助用药的销售情况进行统计分析，了解PDCA循环管理的实施效果。②中成药辅助用药专项管理部门每季度进行定期会议，了解执行措施的有效性，以及时调整执行措施。

1.2.4 A阶段 ①经验推广。将中成药类辅助用药实施经验、干预模式，推广至用药异常增长品种的合理应用管理项目，药剂科、医务科、财务科、纪检科等联合干预，发挥各自所长，实施以药学干预加行政手段管理模式[10]。②持续改进。在PDCA循环管理实施过程中，结合本机构药品采购金额、使用量进行综合评估，对本医疗机构每年使用金额排名前30位，或金额排名前100位且使用量与上年增幅在20%以上的药品，纳入重点监控用药品种目录，以及结合《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）[11]，我院2017年10月～2019年9月，共发布6 批重点监控合理用药药品目录，并进行常规监控，加强重点监控用药品种合理应用管理。

2 结果

2.1 2017～2019年上半年中成药类辅助用药使用金额及使用比例情况

自2018年实施PDCA循环管理以来，我院中成药类辅助用药的销售金额及其占药品总销售金额的比例呈下降趋势（表2），2018年我院中成药类辅助用药的销售金额较2017年下降40.34%，2018年销售金额占药品总销售金额的比例（5.05%）较2017年（8.66%）下降41.69%，2019年上半年保持2018年下降趋势，达到预期干预目标。

表2 2017～2019年上半年中成药类辅助用药采购情况汇总

2.2 中成药类辅助用药的药学干预效果情况

2018年6月～2019年8月共进行6次，分别是复方胃痛胶囊、疏血通注射液、花蛇解痒胶囊、注射用灯盏花素、克癀胶囊、热毒宁注射液的中成药专项点评，均查出用药异常增长情况，同时存在用药不合理问题：无适应证用药、超剂量给药、超疗程用药、重复用药、给药途径不合理、溶媒选择不合理等。阳光用药监控小组鉴于部分辅助用药使用异常增长情况和用药不合理问题，决定复方胃痛胶囊、疏血通注射液两个品种暂停采购；花蛇解痒胶囊、注射用灯盏花素、克癀胶囊、热毒宁注射液继续重点监控，每月常规点评；对注射用灯盏花素、灯盏细辛注射液发出正确选择溶媒的用药预警机制。

3 讨论

《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》辅助用药的定义：指有助于增加主要治疗药物的作用或通过影响主要治疗药物的吸收、作用机制、代谢以增加其疗效的药物；或在疾病常规治疗基础上，有助于疾病或功能紊乱的预防和治疗的药物[12]。许多辅助用药的临床应用无循证医学及指南的支持，对患者治疗效果无确切证据，特别是中成药类辅助用药，一般是免疫增强剂、脑循环与促智药、活血化瘀类药物、中药注射剂、抗肿瘤辅助药等，适应证较广[13]，在我院的应用也较为普遍。通过PDCA循环管理，2018年、2019 上半年我院辅助用药的销售金额和占药品总销售金额的比例明显下降，医院药事管理部门需继续完善辅助用药使用、点评、监管体系，促进合理用药，确保患者用药安全，削减不必要的医疗开支，推动医改事业的顺利进行。

个别医生对合理用药存在认识误区，认为符合适应证的用药即为合理用药，未考虑用药的经济性因素及是否获得权威疾病诊疗指南推荐。通过专项点评、药学宣教、行政干预，使临床医生认识到辅助用药为上级部门要求重点监控药物，需符合药品说明书规定的适应证外，还需符合安全、有效和经济的合理用药原则，从而有效减少辅助用药的使用。因此把PDCA循环管理相关经验推广至使用金额排名前列的异常品种监控，强化药品使用监测和不合理用药干预，推行个体化用药，降低患者用药损害。

辅助用药的管理是继抗菌药物之后近年来的热点管理问题，也是医院药事管理中的难点[14]，药学干预配合医院管理部门的其他行政干预手段，使我院中成药类辅助用药明显下降，药物占比更为合理，用药更加规范。因此临床药师药必须加强辅助用药的点评，加强与医师的沟通，为临床用药提供合理化建议[15]。我国已有传统的中医治疗体系，需加强对中成药辅助用药的用药评价及规范化管理，尤其为中成药注射剂仍需科学对待、深入分析，进一步规范其合理使用。

[参考文献]

[1]国家食品药品监督管理总局国家药品不良反应监测中心.《国家药品不良反应监测年度报告（2016年）》[S].2017-04-28.

[2]杨静，郑磊，陈莉，等.我院辅助治疗药物临床使用管理模式的建立[J].中国药房，2017，28（25）：3545-3548.

[3]国家卫生计生委国家中医药局.《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》（国卫医发〔2015〕2号）[S].2015-01-12.

[4]国家卫生和计划生育委员会，国家发展和改革委员会，财政部，等.《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》（国卫体改发〔2015〕89号）[S].2015-10-27.

[5]广东省卫生计生委，广东省发展改革委，广东省财政厅，等.《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的实施方案的通知》（粤卫办〔2016〕100号）[S].2016-09-18.

[6]广东省卫生和计划生育委员会.《广东省卫生计生委办公室关于建立全省医疗机构重点药品监控制度的通知》（粤卫办〔2017〕74号）[S].2017-12-12.

[7]中山市卫生和计划生育委员会.《关于进一步规范医疗机构辅助用药管理的通知》[S].2017-10-26.

[8]刘书伟.我院辅助用药应用管理模式的探讨[J].海峡药学，2018，30（5）：285-286.

[9]孙道开.医院辅助治疗用药的管理模式探讨[J].医药导报，2014，33（1）：128-129.

[10]郑利光，施祖东，赵电红，等.实施PDCA循环管理前后医院辅助用药应用分析及管理效果探讨[J].中国医院用药评价与分析，2018，18（5）：687-690.

[11]国家卫生健康委办公厅，国家中医药局办公室.《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）的通知》（国卫办医函〔2019〕558号）[S].2019-6-11.

[12]国家卫生健康委办公厅.《国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）》[S].2019-5-22.

[13]饶媚，赖小卿，蒋建清.我院辅助用药使用情况及其超说明书用药医嘱审核与干预[J].海峡药学，2017，29（9）：79-84.

[14]杨飞，刘飞.医疗机构辅助用药管理的实践与思考[J].农垦医学，2016，38（1）：38-40.

[15]刘叶芳，马玉琴.药学干预对辅助药品合理应用的影响[J].医药导报，2017，36（增刊）：111-114.