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临床认为Ⅲ度及以上混合痔属于混合痔病情的严重阶段，脱出后无法自然还纳，临床表现为痔核脱出、疼痛剧烈、括约肌溃烂坏死等症状，对患者的正常生活与工作造成不良影响[1]。需采取积极有效的措施进行治疗，临床以手术居多，外痔内扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔是临床最为常见的一种术式，但是存在明显外痔的重度混合痔患者治疗过程中分歧较大，采用一种单纯的手术方法无法达到预期的治疗效果。随着临床研究不断深入，治疗方式也发生了原则性改变，无明显症状的痔疮患者无需治疗，但对于重度混合痔等症状明显的患者需重点消除或减轻痔。为证实混合痔的治疗效果，本研究选取抚州市中医院收治的70 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作为研究对象，考察实施外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔的相关手术效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月抚州市中医院收治的70 例Ⅲ、Ⅳ度混合痔患者作为研究对象，纳入标准：患者符合中华医师学会外科分会肛肠外科学组指定的重度混合痔诊断标准[2]；患者内外痔同时存在且出现环状痔脱出症状，部分患者合并直肠前突或黏膜松弛。排除标准：单纯外痔、合并严重器质性疾病或肠管运动异常者，以及妊娠期、哺乳期妇女。

采用电脑盲选法将其分为观察组（n=35）与对照组（n=35）。对照组中，男18 例，女17 例；年龄20～75岁，平均（47.62±9.47）岁。观察组中，男20 例，女15 例；年龄19～77 岁，平均（48.11±10.03）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经抚州市中医院医学伦理委员会审核及同意，患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 方法

观察组患者采用高频电刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗，手术器械：POWER-420X 高频手术器、自动弹力线痔疮套扎吻合器（广州中大福瑞医疗科技有限公司，型号：RPH-4）。患者麻醉后取侧卧位，常规消毒铺巾，指诊、扩肛。润滑一次性肛门镜，插入肛管后充分暴露内痔痔核组织，反复查看其分布、大小、数量、黏膜脱垂情况，在截石位3、7、11 点或内痔明显区域上缘作为套扎位置，使用自动弹力线痔疮套扎器枪管口在齿线上1 cm 处对准内痔，套扎器枪管口与痔疮充分接触后按动套扎器上的负压释放开关，使套扎器产生负压将痔核吸入管口。保持负压状态，观察负压表慢慢上升到-0.07～-0.08 MPa，并维持稳定值不动时，转动驱动轮360 度至红点回归原位，再转动推线管释放轮至数字“1”，释放第一根推线管；助手帮助持枪，手术医师左手手持推线管，右手收紧弹力线前端环套，扎紧痔核，解除负压后释放痔核，剪断弹力线打结处留长0.5 cm。采取以上方法处理其他内痔，一次套扎1～4 个不在同一平面的点，未套扎内痔及附近组织注射消痔灵注射液（吉林省集安益盛药业股份有限公司，生产批号：201704）1～2 ml，注射完成退出肛门镜。根据混合痔复位情况选取最突出明显的外痔做切除点，用组织钳提起，用电刀在肛缘做“V”字形切口并锐性切除外痔至齿线下或结扎线下5 mm处，创面修剪平整后检查是否有出血症状，常规放置排气管，塔形加压包扎。

对照组患者采用混合痔外剥内扎术治疗，指导患者取侧卧位，其麻醉、扩肛措施与观察组相同，根据其混合痔实际分布选取合适手术切口位置，使用组织钳将外痔部分提起，使用高频电刀对外痔进行分离直至与齿线相距5 mm，再次使用组织钳沿切口上缘部分对内痔钳夹，并采用7 号线进行结扎处理，在距离结扎线5 mm 处剪残端。对于未进行结扎的小内痔以及结扎线附近注射；对于痔核超过3 个时，尽量保持结扎位置在不同平面。当检查不再出血时，放置排气管，进行塔形加压包扎。

1.3 观察指标及评价标准

记录两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间，并进行比较；比较两组患者治疗前后的疼痛、水肿、便血等症状改善评分，记录两组患者疾病复发率、并发症总发生率、治疗效果，并进行比较。

两组患者的症状评分，主要考察症状有疼痛、水肿、便血等。①采用模拟疼痛标准量表（VAS）评分评价患者的疼痛程度，采用问卷进行调查，取一条10 cm的线，从头至尾每隔1 cm 做一个标记，0、10 分分别为无痛、剧烈疼痛，其间疼痛程度依次加重。②水肿评分为0～4 分，其中：0 分为无水肿；1 分为水肿范围直径低于0.5 cm；2 分为水肿直径在0.5～1 cm；3 分为水肿直径在＞1～2 cm；4 分为水肿直径≥2 cm。③便血评分范围均为0～4 分，其中：0 分为无便血；1 分为大便点滴带血，不需要进行特殊处理；2 分为大便存有血块，要求采用压迫止血处理；3 分为大便带血，要求采用压迫止血处理；4分为大便出血，需立即采用止血剂处理。

通过打电话、邮件、登门上访等方式进行随访，为期6 个月，观察并记录患者的疾病复发情况以及并发症发生情况。主要考察的并发症发生情况包括：肛门狭窄、尿潴留、感染等。

治疗效果的评定标准包括显效、有效及无效。显效：治疗后患者的脱出、便血、疼痛等临床症状全部消失，痔核消失；有效：治疗后患者的临床症状改善，痔核缩小；无效：治疗后患者的临床症状与治疗前无任何变化，痔核未缩小。治疗总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗相关指标的比较

观察组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术治疗相关指标的比较（

±s）

2.2 两组患者治疗前后症状评分的比较

治疗前，两组患者的VAS 评分、水肿评分、便血评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患者的VAS 评分、水肿评分、便血评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后，观察组患者的VAS 评分、水肿评分、便血评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后症状评分的比较（分，

±s）

2.3 两组患者治疗总有效率的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗总有效率的比较（例）

2.4 两组患者并发症总发生率、疾病复发率的比较

观察组患者的并发症总发生率、疾病复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表3 两组患者并发症总发生率、疾病复发率的比较[n（%）]

3 讨论

以往临床中多采用外剥内扎术式对Ⅲ度及以上混合痔进行治疗。有学者提出外剥内扎术治疗存在创伤较大、出血多、术后疼痛明显、愈合时间长等缺点，往往仅在非手术治疗失败后才会选用，适用范围具有局限性[3]。

随着我国医学技术的迅速发展，弹力线内痔套扎术已经逐渐成为治疗重度脱垂型混合痔的首选手术方式，获得患者以及医护人员的广泛认可[4]。自动痔疮套扎术通过对传统内痔结扎术操作方式不断完善与改进逐渐发展起来，具有操作简单方便、对患者产生痛苦小、不会对直肠与肛管的正常结构造成不良影响等优势。起初套扎器套扎以胶圈为主要材料，而胶圈由橡胶制成，极易发生老化导致弹性减弱、胶圈滑落，加大溃疡面，术后出现大出血[5]。而弹力线内痔套扎术中所使用套扎材料为新型弹力线，该种材料使用特殊双层结构，具有较高强度、大表面阻力，不会轻易断裂、滑脱，可有效降低术后大出血发生可能性[6]。且弹力线在套扎上痔核以及痔上黏膜组织后，可依据弹力线弹性收缩作用实施抽拉，直接缩小套扎环内径，封闭痔血管，进一步固定套扎，加强肛垫上提效果，控制外痔切除情况，实现缩小套扎组织脱落后溃疡面积的治疗目的，进而减少术后并发症的发生，提高疗效，缩短术后患者康复时间[7-8]。

临床通过手术切除外痔是常见的Ⅲ、Ⅳ度混合痔微创治疗方法，可实现对于组织血管以及邻近器官的精准切割，减少对于周围正常组织不必要的损伤，明显减轻术后患者创缘水肿程度[9-10]。本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间、创面愈合时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组患者的术中出血量少于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前，两组患者的VAS 评分、创面水肿评分、便血评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的VAS 评分、创面水肿评分、便血评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者的VAS 评分、创面水肿评分、便血评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示采用外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗可明显改善患者各项临床病症，减少术中出血量，缩短手术时间以及术后恢复时间。本研究结果与前文研究者分析结果一致[10]。此外，观察组患者的并发症总发生率、疾病复发率与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示采用外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗效果稳定且安全。

综上所述，采用外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔，效果良好，手术持续时间、住院时间以及创面愈合时间均较短，患者恢复较快，可在短时间内改善临床症状，通过长期疗效观察其复发率较低，安全性尚可，值得临床推广使用。

[参考文献]

[1]张茜，贝绍生，李宇飞，等.超声刀外痔切除联合弹力线内痔套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔体会[J].结直肠肛门外科，2017，11（2）：257-259.

[2]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（草案）[J].中华胃肠外科杂志，2004，10（5）：415-416.

[3]周剑，耿岩，何海荣.超声刀联合混合痔外剥内扎术对Ⅲ期和Ⅳ期混合痔患者的疗效[J].中国当代医药，2017，24（11）：28-30.

[4]王小龙，郑学海，谢贻祥，等.PPH 联合超声刀痔切除在重度混合痔中的临床观察[J].安徽医药，2015，2（8）：1495-1498.

[5]张雷，常伟平.超声刀联合痔上黏膜环切术治疗重度脱垂型混合痔的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（24）：104-105.

[6]项雄华，金海波，刘丽丽.超声多普勒引导下痔动脉结扎术联合超声刀切除术治疗重度混合痔的临床疗效观察[J].中国医师进修杂志，2016，39（8）：677-680.

[7]唐茂山.吻合器痔上黏膜环切钉合术联合超声刀痔切除治疗重度混合痔的临床效果[J].中国医疗器械信息，2017，23（14）：94-95.

[8]van Dijk D，Dekker MJHJ，Conemans EB，et al.Explorative prospective evaluation of short-term subjective effects of hormonal treatment in trans people-results from the european network for the investigation of gender incongruence[J].J Sex Med，2019，16（8）：1297-1309.

[9]张雷，常伟平.超声刀联合痔上黏膜环切术治疗重度脱垂型混合痔的临床效果[J].临床医学研究与实践，2017，2（24）：98-99.

[10]洪锦伏，林强，李蕊慧.PPH 联合超声刀治疗重度混合痔与传统外剥内扎术临床对照研究[J].牡丹江医学院学报，2017，38（2）：54-56.

[11]张搏，王姗姗，徐月，等.弹力线套扎术与胶圈套扎术治疗Ⅲ、Ⅳ度混合痔临床观察[J].中国中医急症，2017，26（2）：351-354.

[12]马勇，吴伟强，杨建栋，等.RPH 联合外痔切除术治疗Ⅲ～Ⅳ期混合痔的临床分析[J].西北国防医学杂志，2019，40（1）：29-34.

[13]陈域，石秦川.混合痔术后不同止血方法的效果分析[J].实用医学杂志，2017，33（13）：2154-2156.

[14]王静，黄峰.自动痔疮套扎、外痔切剥术与太宁栓联合治疗混合痔的临床研究[J].结直肠肛门外科，2017，11（4）：91-94.

[15]范宜堂，丁照亮，曹军，等.自动痔疮套扎内痔套扎联合外痔翼形切除缝合术治疗老年环状混合痔的临床疗效研究[J].老年医学与保健，2018，24（6）：650-654.