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重症胰腺炎是一种危及生命的胰腺炎症性疾病，在过去30年中，其发病率呈逐年上升的趋势，其发病率的上升可能与影像诊断技术的提高有一定关系。据报道，急性胰腺炎的年发病率为（13～45）/10 万[1]。高三酰甘油血症（HTG）是除外胆管疾病及酗酒因素外引起急性胰腺炎最常见的病因。严重HTG 患者（三酰甘油＞1000 mg/dl）常需要临床工作者快速降低其水平。一方面高水平的三酰甘油会加剧胰腺微循环障碍，导致胰腺缺血坏死、胰腺梗塞及严重全身性炎症综合征或多脏器衰竭；另一方面可能会通过干扰淀粉酶活性的测定，而造成胰腺炎的漏诊和误诊[2]。严重HTG 是重症胰腺炎相关的众多高危因素中较罕见的原因之一，并在很大程度上决定了病程长短与后续治疗方案。与其他病因引起的急性胰腺炎治疗方式相同，肠道管理、静脉补液、支持对症治疗及临床护理等起着至关重要的作用。而根据HTG 的严重程度，临床可能需要实施各种治疗方案。目前对HTG 性重症胰腺炎的治疗尚无既定的指导原则，但血浆置换在其治疗中的作用已被研究并应用[3]。通过对患者进行早期的血浆置换并进行专科护理，可有效改善患者的病情转归。本文回顾了我院1年前收治的1 例47 岁继发于HTG 的重症胰腺炎女患者，成功使用血浆置换治疗后康复出院，现将其治疗中的观察与护理体会报道如下。

1 病例报道

47 岁女患者，既往有高血压、胆囊结石病史。本次因“上腹部阵发性疼痛3 d，加重5 h”于2018-7-4急诊入院。纳差乏力、恶心呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，无呕血便血，无头痛头晕等不适。该患者曾在5年前因胆囊结石行胆囊切除术，既往无饮酒酗酒史。入院后查血压133/78 mmHg，脉搏76 次/min，呼吸19次/min，氧饱和度99%，体温36.8℃。腹部查体提示上腹部明显压痛，无反跳及肌紧张。血清呈乳糜样，静置分层。查血提示：血红蛋白（Hb）122 g/L，血细胞比容（HCT）33%，白细胞（WBC）12.1×109/L，血小板（PLT）197×106/L，空腹血糖（Glu）13.3 mmo/L，血尿素氮（BUN）3.55 mmol/L，肌酐（Cr）89 μmol/L，清蛋白（ALB）35 g/L，（Tb）66 g/L，Na+125 mmol/L，K+4.4 mmol/L，Cl 88mmol/L，总胆红素（TBil）98 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）48 U/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）42 U/L，脂肪酶146 U/L。CT 显示胰腺周围大量积液，胰腺坏死范围＞1/2。该患者以急性重症胰腺炎收入院，最初予以肠内休息、补液、抗感染和对症支持治疗及相关护理，而上述症状并未得到明显缓解。随后检验科报危急值，患者三酰甘油水平达3430 mg/dl。在与患者及家属沟通病情后，患者被转移到重症监护室进一步的诊治及专科护理，并预约床旁血液置换。予以禁饮禁食，胃肠减压，早期静脉营养，抗感染，纠正酸碱平衡，抑制胰腺分泌等治疗；总计行4 次血浆置换。

我院现在用南格尔血液成份分离机（NGL XCF 3000），配套血浆分离器，血液滤过器及一次性管路耗材等。血管通路采用肘静脉穿刺或颈内静脉置管，抗凝剂为ACD-A（四川南格尔生物有限公司），血流速度40～50 ml/min，置换液为新鲜冰冻血浆，0.9%生理盐水，输注血浆前给予5 mg 地塞米松磷酸钠抗过敏，术中静脉滴注10%葡萄糖酸钙30 ml+0.9%生理盐水100 ml。整个治疗中动态监测生命体征、血气分析、置换出血浆总量、输入血浆总量、血液流速及不良反应。该患者连续血浆置换4 次，置换液为新鲜冰冻血浆和0.9%生理盐水，输入血浆总量4800 ml，置换出血浆总量6400 ml。经4 次血浆置换后，患者腹痛、恶心呕吐等消化道症状逐渐得到缓解，期间未发生明显血液置换相关不良反应。动态监测观察到患者血三酰甘油水平明显降低，在第4 次血浆置换后复查血三酰甘油水平：856 mg/dl，复查各项指标包括血常规、电解质、血糖、CRP 及淀粉酶等未见明显异常。CT 显示胰周积液及坏死较前有所减少。

血浆置换治疗期患者对治疗方案有主观能动性，能积极配合治疗，取得较好的护理满意度及心理状态评分。患者病情好转，未出现血浆置换相关并发症。血浆置换治疗结束后，通过1 周的定期随访观察及与主管医生交流，患者具良好的心理状态及自我管理能力。经治疗后患者一般情况好转，并逐渐恢复饮食，加用阿托伐他汀口服降脂治疗。复查血常规、尿常规、C-反应蛋白（CRP）、血气、淀粉酶（AMY）及电解质等未见明显异常，血糖控制可。最终住院时间15 d，其中在重症监护室停留5 d。出院后30 d 内患者未再入院；随访1年，患者未再发胰腺炎。

2 护理方法

2.1 血浆置换初期护理

对患者进行必要的心理护理及仪器介绍。由于HTG 重症胰腺炎病情危重、病情进展迅猛、易复发等特点，患者易焦虑不安。在转至重症监护室时患者由于没有陪护，对陌生的环境及各种仪器易产生紧张和恐惧的心态。专科护士对患者入院后及转科后的心理状态应进行评估，了解疾病发病的可能原因及现有症状，做好应有的心理准备和经济准备。在血浆置换治疗前向患者及家属做好指导和教育，介绍胰腺炎和血浆置换仪器，做好相关的沟通[4]。耐心讲解治疗相关事项，介绍成功病例，提高患者的主观能动性，减轻其心理负担并增强依从性及战胜疾病的信心。

2.2 血浆置换中的监测和护理

2.2.1 仪器监测在治疗开始的15～30 min 内，对患者血压、心率等严密监测。观察患者生命体征的变化，动态调整血液置换的血流速度、血浆置换液和滤出液速度。在治疗中注意血液置换机器各参数变化，如有异常及时处理。HTG 重症胰腺炎患者血液粘滞度高，需警惕滤器阻塞。如有淡红色改变出现在血浆分离器中，考虑破膜出血的可能，需更换血浆分离器。当动脉压过低时，应考虑置管处动脉端血滤管堵塞、血容量不足的发生，及时调整静脉置管动脉端的位置。患者变动体位后出现低压警示，可能是由于静脉插管内口紧贴血管壁导致，可通过变换体位来调整。护理人员在床旁注意保持管道通畅，防止管道挤压、脱落等，及时更换血浆袋防止空气栓塞[5]。在输入大量异体血浆时，注意患者有无输血反应、发热、皮疹等。选用N2级以上的护理人员专人管理，能熟练应用血液置换机器，熟知血浆置管过程，熟悉各种常用报警代码并正确处理常见预警，并能对床旁血液置换的血管通路异常、气栓、感染、出血、败血症等情况及时的发现与处理。在血液置换中，由于抗凝剂应用，应特别注意患者大小便及穿刺处等有无出血，如有异常，动态调整抗凝剂用量。

2.2.2 置管护理多数患者由于抵抗力下降及住院期间各种侵入性操作，细菌易侵入繁殖引起感染。在血液置换操作严格无菌，避免直接打开管道进行血标本取出。对置管处加强日常护理，保持干燥，防止发生导管相关性感染。在患者卧床期间，鼓励其有效咳嗽和深呼吸，防止肺部感染和肺不张。

2.2.3 病情监测注意患者的腹胀、腹痛及恶心呕吐等消化道情况，尽量协助患者取半卧位，避免误吸及呛咳等。可联合用中药、针灸等改善患者的腹痛、腹胀等症状。床旁血液置换治疗期需严格观察患者生命体征及病情变化，做好相关的特护记录和血液置换记录单的记录。并对高脂血症性重症胰腺炎患者的护理满意度、心理状态评分进行相关分析。

2.3 血浆置换期支持治疗

在重症胰腺炎的早期严格禁饮禁食，保持有效胃肠减压，使胰腺得到充分的休息与恢复，避免食糜的刺激使胰液分泌增加。护理人员与患者建立良好的护患关系，通过良好的沟通，说明肠道休息治疗的必要性，取得患者认可，使之能主动配合后续的治疗方案。待患者胰腺感染症状控制，检验学及影像学资料提示病情好转后根据具体情况开始口服饮食。先进食低蛋白无脂清淡饮食，随后逐渐过渡到低脂饮食。在患者的炎症急性期管理后，生活方式的改变，包括饮食调整和药物治疗，对长期管理高三酰甘油血症性重症胰腺炎和预防其复发至关重要。

2.4 血浆置换后期护理

血浆置换达到预期目标后，注意监测各种血浆置换相关迟发并发症[6]（导管感染、凝血功能异常、迟发性输血反应等）。告知患者注意观察置管穿刺部位有无红肿出血倾向，提高患者的主观能动性和自我护理能力。定期监测出凝血时间的变化，合理调整药物；后期加强HTG 性重症胰腺炎健康宣教并有针对性的给予健康指导[7-8]。必要时可动态随访并监测血脂后期变化水平，记录患者治疗经过并总结经验。

3 护理体会

本文所讨论的病例是一个较少见的由HTG 引起的急性重症胰腺炎，其初始治疗与其他原因所致的胰腺炎相似，包括禁饮禁食、静脉补液和疼痛管理[9]。治疗后，患者临床症状未得到有效控制，且三酰甘油水平未明显降低，需要考虑结合其他治疗方案。肖远莉等[10]报道18 例经过血液置换后三酰甘油的平均血清浓度降至正常。阎磊等[11]在传统治疗的同时结合血液置换治疗后，25 例重症胰腺炎患者临床症状得到明显缓解，内环境也趋于稳定。武世文等[12]分析结果证实血浆置换可有效提高HTG 胰腺炎患者总体治愈率，减少住院天数、禁食时间及消化道症状缓解时间。重症胰腺炎和HTG 在人体生理病理变化中呈复杂过程，对患者而言，健康和生命最重要，在实际临床活动中需医护人员谨慎判断，根据患者各方面情况综合评估，及早做出有效的干预手段，而得出最佳诊疗方案。在综合对症治疗的基础上结合早期、有效的血浆置换可快速降低患者血脂，控制疾病发展，减少并发症，促进患者康复。早期开始血浆置换可快速控制急性临床情况，防止高三酰甘油的继续升高及由此产生的对胰腺的直接及间接损伤，有效控制胰腺局部炎症，明显减少炎症介质含量[13-14]。通常间隔24～48 h 行1 次血浆置换，直到三酰甘油水平降低（理想情况下）至500 mg/dl 以下[15]。专科护理人员于血浆置换期，对患者进行胰腺炎及血浆置换相关知识的教育和指导，培养其主观能动性，可有效增强依从性并极大促进疾病的康复。加强置管护理、腹胀腹痛护理、重视循环监测和营养支持、加强医患和医护协作配合也是尤为重要的。需加强与患者及家属间的沟通，增加对血浆置换在疾病治疗中的认识，减少畏惧心理；协助并监督患者做好血脂管理，提高患者自我管理能力。血浆置换结合降脂药物及饮食控制，降低血脂水平，可一定程度上缩短病程，有助于疾病康复和防止复发。本案例，通过对患者实施有效的血浆置换专科护理极大的改善患者焦虑、抑郁等负面情绪，提高护理满意度，同时还能有效的促进疾病康复。关于专科护理在血浆置换治疗HTG 胰腺炎中的具体实施和普及，也要更多案例持续的随访观察及多因素分析，详细记录总结血浆置换准备阶段、血浆置换期及完成后患者的一般状况、并发症发生率及远期效果。

综上所述，早期合理用血浆置换治疗HTG 重症胰腺炎，不仅有显著的降脂作用，还可以阻断系统炎性反应综合征的发生，进而促进疾病康复。在这期间给予全程针对性的血浆置换专科护理措施，而护理人员通过护理干预，严密观察，可保证治疗的连续性及安全性，极大的改善患者心理状态，促进疾病康复，值得进一步探究。

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