Article Info

肝切除术是治疗肝脏肿瘤及部分肝内胆管结石的常用方法，近年来腹腔镜肝切除术快速发展，虽该方式创伤小、恢复快，但手术复杂程度高，风险较大，术前患者会出现不同程度的恐慌与焦虑，对术中和术后的身心康复均产生不利影响[1]。成功的术前访视能有效缓解患者术前焦虑，减少应激，提高手术安全性，多项研究表明[2-3]，国内手术室术前访视存在访视内容范围窄，缺乏术后康复宣教，专业性不强，没有突出专病专访及手术室专科特色，缺乏循证依据，访视对象单一等特征。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采取一系列基于循证医学有效措施以减少术后应激及并发症，加速患者术后康复的围术期管理方法[4]，专科化的术前访视能提高患者对手术的认知，同时对术前患者进行个体化的精准评估。本研究将基于ERAS 理念的专科化术前访视模式应用于腹腔镜肝切除患者，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月衡阳市某三级甲等医院肝胆外科腹腔镜肝叶切除80 例患者，根据入院顺序编号随机分为试验和对照组，每组各40 例。纳入标准：年龄＞18 岁，肝功能Child-Pugh 分级为A 或B 级，美国麻醉协会（ASA）麻醉分级为Ⅱ或Ⅲ级，意识清楚，有正常的沟通能力；肢体活动自如，无功能障碍；经实验室、影像学检查确诊为肝脏、胆管疾病，且有择期手术指征。排除标准：有恶性肿瘤病史，有多次上腹部手术史；妊娠；术中中转开腹。退出标准：围术期严重并发症转入重症监护室或死亡。所有患者均知情同意本研究，本研究经医院医学伦理委员会批准。两组的性别、年龄、文化程度、术前诊断、肝功能Child-Pugh 分级及麻醉ASA 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 两组的一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组实施传统的术前访视模式，术前1 d 由巡回护士带科室自行设计的“手术患者术前访视单”完成术前访视工作。访视内容：了解患者一般临床资料，进行常规术前评估，介绍手术室环境，患者术前禁食12 h，禁饮4 h 及其他术前注意事项。

1.2.2 试验组成立肝胆外科加速康复团队，同时组建手术室肝胆专科护理小组，在科室术前访单基础上，参考国际ERAS 协会发布的肝脏手术ERAS 指南[5]及我国的《腹腔镜肝切除术加速康复外科专家共识》[1]，结合张颖[6]的术前访式内容的标准制定腹腔镜肝切除访视内容，并对该组护士进行ERAS 理念及在腹腔镜肝切除患者中的应用培训并考核。术前1 d 由专科组巡回护士到病房访视，在常规访视的基础上融入ERAS 理念及专科知识。①鼓励患者家属参与访视过程，讲解腹腔镜手术与传统手术的区别及优点，介绍本研究的手术团队，分享成功案例，告知患者肝脏是身体可再生的器官。②制作腹腔镜肝切除仪器设备及手术布局、手术体位、术中留置的管道等图文手册，讲解手术流程及相关操作意义，让手术患者及家属了解该手术信息。③告知术前6 h 可正常进食，术前2 h口服碳水化合物400 ml（有胃肠道动力障碍的患者除外），无需肠道准备。④告知患者ERAS 团队医护人员围术期进行多模式镇痛管理，准确评估，实施分级镇痛，鼓励患者正确表达疼痛并积极配合术后功能训练，如呼吸锻炼、有效咳嗽、踝泵运动、直腿抬高锻炼等。⑤根据患者的年龄、体重指数（BMI）、术前基础体温及手术因素等进行围术期低体温风险评估，便于术中每个阶段对患者进行针对性保温[7]；同时进行手术压疮风险评估[8]，使用Caprini 评分表[9]进行静脉血栓风险评估，术前根据各评估得分拟定相应的护理措施。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 焦虑自评量表（SAS）评分采用Zung 的SAS 量表分别在访视前和入手术室5 min 后对手术患者进行焦虑评分。此量表共20 个条目，采用4 级评分，20个项目的分数相加得出总分，再乘以1.25 取整数为标准分。以50 分为焦虑评定分界值，分值越高，表明患者焦虑程度越明显。

1.3.2 术后手术室相关并发症以手术室护理密切相关的低体温或寒颤、感染（切口感染、腹腔感染及胸腔积液）、手术相关压力性损伤、静脉血栓、中重度疼痛的发生率为评价指标，术后疼痛评估采用数字评价量表（NRS）和面部表情量表（FPS）相结合的“疼痛评估尺”，4～6 分为中度疼痛，7～10 分为重度疼痛，于手术麻醉清醒后开始进行规律评估[10]。

1.3.3 术后康复相关指标根据ERAS 理念的指导，将术后康复指标设为术后首次进食时间、下床活动时间、肛门排气时间及总住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组访视前和入手术室5 min 后SAS 评分的比较

两组访视前SAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；入手术室5 min 后试验组SAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组入手术室5 min 后的SAS 评分低于访视前，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组访视前和入手术室5 min 后SAS 评分的比较（分，

±s）

2.2 两组术后相关并发症及中重度疼痛发生率的比较

试验组术后手术室相关并发症、中重度疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组术后手术室相关并发症及中重度疼痛发生率的比较[n（%）]

2.3 两组术后康复相关指标、总住院时间的比较

试验组术后首次进食时间、下床活动时间、肛门排气时间、总住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组术后康复相关指标、总住院时间的比较（h，

±s）

3 讨论

3.1 EARS 理念顺应手术患者术前访视的宣教需求

肝脏作为人体最大的器官，最大的消化腺，不良的术后结局威胁到患者生命安全，且中医认为，肝主疏泄，肝脏疾病患者易出现情绪波动，本研究结果显示，两组访视前均表现出明显的焦虑，恐惧等负面情绪，导致术前自主神经活动增加，心率加快，血压升高，影响手术顺利进行[11]。本研究依据ERAS 理念专科化访视，试验组入手术室后的焦虑程度低于对照组（P＜0.05），提示试验组缩短患者术前禁食禁饮时间，不进行常规的肠道准备，减少了术前口渴、恶心、焦虑、饥饿等症状的发生[12]；本研究访视内容专科化，鼓励家属参与术前访视，有利于提高术前患者及家属的手术相关知识知晓率，建立患者术后康复的支持体系，可有效缓解患者焦虑[13-14]。对照组入手术室后SAS 评分虽然较访视前降低，但仍存在明显的焦虑，提示常规访视难以缓解患者术前焦虑。手术相关疼痛是影响术后康复依从性的主要因素[14]，试验组通过对患者进行术后疼痛的相关知识宣教，结合加速康复团队多模式的镇痛管理，以达到最大程度的镇痛，最小的不良反应，中重度疼痛发生率低于对照组（P＜0.05），有利于促进患者术后早期进行康复锻炼[15]。试验组术后首次进食时间、肛门排气时间短于对照组（P＜0.05），因为研究[11]表明术前长时间禁食禁饮引起外周循环不良，导致机体内环境紊乱，使患者处于强应激状态，本研究通过缩短手术患者术前禁食禁饮时间，降低了术后胰岛素抵抗，减轻了应激反应，同时进行早期术后康复锻炼，进一步加快了消化道功能的恢复。

3.2 专科化术前访视对患者术后手术室相关并发症的影响

腹腔镜肝切除术复杂程度高，手术时间较长，易产生手术相关并发症[16]，如术中术后低体温易增加患者心血管不良事件的发生率，延迟术后苏醒时间，增加伤口感染风险等，延迟住院时间[7]，试验组由专科组护士实施专科化术前访视，对腹腔镜肝切除手术患者进行各类相关风险评估，拟定精准有效的护理预防措施，做好充分的术前准备，提高手术效率，术后低体温、感染、手术相关压力性损伤、静脉血栓的发生率均低于对照组，以上并发症的减少，有利于患者术后康复，试验组住院时间短于对照组（P＜0.05）。现有研究[12，18-20]还发现专科化术前访视不仅提高了手术患者术前相关知识的知晓率，减轻了应激反应，还提高了手术室护士的术前访视能力，促进了优质护理服务的开展。

综上所述，将ERAS 理念与专科化术前访视相融合用于腹腔镜肝切除患者的术前护理，减轻了患者手术应激，促进了术后康复。但本研究只开展腹腔镜肝切除患者的术前访视研究，且样本量较少，可能对研究结果造成影响。望以后可开展大样本的随机对照研究，同时结合电子信息设备的应用，将进一步验证ERAS 理念与专科化术前访视相融合应用于腹腔镜肝切除患者的效果。

[参考文献]

[1]刘连新，陈亚进，曹铭辉，等.腹腔镜肝切除术加速康复外科中国专家共识（2017 版）[J].中国实用外科杂志，2017，35（5）：517-524.

[2]乐霄，郭月，赵体玉.国内外术前访视模式研究进展[J].护理学报，2015，22（13）：13-17.

[3]韦宇.手术病人术前访视的研究进展[J].全科护理，2018，16（26）：3230-3232.

[4]Kehlet H，Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome[J].Am J Surg，2002，183（6）：630-641.

[5]Melloul E，Hubner M，Scott M，et al.Guidelines for perioperative care for liver surgery：enhanced recovery after surgery（ERAS）society recommendations[J].World J Surg，2016，40（10）：2425-2440.

[6]张颖.手术室护士实施术前访视内容标准的研究[D].上海：第二军医大学，2011.

[7]马正良，易杰.围术期患者低体温防治专家共识（2017）[J].协和医学杂志，2017，8（6）：355-358.

[8]钱维明，黄立峰，项海燕，等.手术患者压疮危险因素评估量表的研制[J].中国护理管理，2013，13（8）：24-27.

[9]Caprini JA.Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care[J].Dis Mon，2005，51（2-3）：70-78.

[10]龚茵，殷蓉.规范化疼痛管理在原发性肝癌部分肝切除患者围手术期中的应用及效果观察[J].中外女性健康研究，2016，（15）：53-54.

[11]万静平.术前访视对择期肝胆手术病人负性情绪影响的临床研究[J].护理研究，2011，25（8）：699-700.

[12]左红霞，张超，黄健健，等.不同术前禁食禁饮时间对我国择期全身麻醉患者围手术期影响的系统评价[J].华西医学，2018，33（8）：1005-1014.

[13]熊英，石桂梅，张薇.专科化术前访视在手术室优质护理服务中的应用效果[J].当代医学，2017，23（27）：166-167.

[14]黄维健，宋萍伟，袁玉艳，等.以家庭为中心的术前访视对腹腔镜下疝囊高位结扎手术患儿术前焦虑程度的影响[J].护理实践与研究，2017，14（1）：87-89.

[15]杨一兰.基于快速康复外科的多模式镇痛管理对腹腔镜结直肠癌病人术后疼痛的影响[J].护理研究，2019，33（17）：3038-3041.

[16]Liang X，Ying H，Wang H，et al.Enhanced recovery care versus traditional care after laparoscopic liver resections：a randomized controlled trial[J].Surg Endosc，2018，32（6）：2746-2757.

[17]余海波，彭亚南，董亚东，等.加速康复外科在腹腔镜精准肝切除中的应用价值[J].中华普通外科杂志，2018，33（5）：401-404.

[18]钟娆霞，庄雪萍，彭娟，等.手术室专病专案术前访视模式应用研究[J].临床护理杂志，2017，16（3）：59-61.

[19]顾彩萍，孙维敏，丁晔，等.术前评估记录单在神经外科手术中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（28）：3647-3650.

[20]陈卫珍，黄素珍，陈丽华，等.手术室专科化术前访视在特殊手术体位患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2017，21（4）：111-114.