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自发性伤性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）主要是由动脉瘤破裂引起[1]，手术目的主要是解决动脉瘤再次破裂带来的二次打击，同时可以清除血肿，冲洗蛛网膜下腔的积血，开放脑池系统，可能对缓解术后血管痉挛有一定帮助。随着显微神经外科的发展，颅内动脉瘤破裂的手术成功率大为提升[2-3]，国内大量县市级医院也逐步开展颅内动脉瘤手术治疗[4-6]。颅内动脉瘤破裂患者，起病急，病情进展快，县市级医院转运费时且风险高，往往来不急送往上级医院，但早期积极救治，仍可能改善其预后。因此，县市级医院开展动脉瘤手术治疗，对抢救患者生命至关重要。我院作为县市级医院，近年来收治颅内动脉瘤患者也逐渐增多。但是，国内外医学界关于Hunt-Hess高分级颅内动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血的手术时机选择仍然存在一定分歧[7-10]。因此，本研究回顾性分析我院收治的42 例Hunt-Hess 高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，探讨早期手术对颅内动脉瘤患者治疗效果的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年7月～2017年12月我院收治的42 例Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的临床资料，所有患者入院后均经3DCT 血管造影检查确诊为动脉瘤并明确动脉瘤的位置、破裂程度、出血量及所在动脉的走向等，其中男19 例，女23 例；年龄35～72 岁，平均（47.8±2.6）岁；Hunt-Hess 分级：Ⅳ级33 例，Ⅴ级9 例；动脉瘤部位：颈内动脉（除后交通段外）2 例，后交通动脉14 例，前交通动脉10 例，大脑中动脉瘤15 例，大脑前动脉1例。按照手术时间不同将其分为早期手术组和延期手术组，早期手术组（≤72 h）26 例，延期手术组（＞72 h）16例。早期手术组中，男12 例，女14 例；年龄35～67 岁，平均（45.6±1.5）岁。延期手术组中，男7 例，女9 例；年龄38～72 岁，平均（47.9±2.3）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①年龄18～75 岁；②动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者收住院时Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级；③通过住院期间CT 检查确诊为蛛网膜下腔出血；④通过CTA 证实确诊为颅内动脉瘤，且影像学判断为出血责任动脉瘤。

排除标准：①动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者住院时Hunt-Hess 分级Ⅰ～Ⅲ级；②术后各种原因放弃治疗自动出院者；③选择血管内治疗者；④颅内动脉瘤诊断不明确者；⑤颅内多发动脉瘤者；⑥不明原因的蛛网膜下腔出血者；⑦合并与责任动脉瘤无关的颅内血肿者；⑧合并严重的其他系统疾病或恶性肿瘤者；⑨妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法

早期手术组患者72 h 内（≤72 h）行开颅手术治疗，延期手术组患者72 h 后（＞72 h）行开颅手术治疗。颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者确诊后，采取立即绝对卧床休息，给予脱水补液、抗纤溶、尼莫地平（温佳，辰欣药业股份有限公司，规格：50 ml∶10 mg）持续静脉泵入防治血管痉挛等常规治疗。所有患者均经翼点入路进行开颅，通过术前安置腰大池引流（腰椎外引流监测系统，美敦力公司，批号：27303），术中脑室穿刺、清除血肿，必要时切除部分额极、颞极彻底减压等方式，尽可能减少脑牵拉，将侧裂、视交叉、脑底池以及颈动脉池充分开放，暴露动脉瘤远近端的各级血管以方便进行临时阻断，尽早暴露近心端，术中根据情况阻断供血动脉，夹闭瘤颈，在载瘤动脉敷上有罂粟碱注射剂（桂林福康森，东北制药集团沈阳第一制药有限公司，规格：1 ml∶30 mg）的止血海绵约l0 min，以免发生血管痉挛，反复冲洗后可进行关颅手术，对于脑膨出患者，术中常规开放终板池，术后保留脑室引流管（一次性使用颅脑外引流器，山东大正医疗器械股份有限公司，F14）或腰大池置管进行持续引流，根据术前情况及术中脑塌陷情况行去骨瓣减压。

1.3 观察指标及评价标准

统计两组患者术中脑肿胀发生情况，脑肿胀标准为术中打开硬脑膜脑膨出超过骨窗缘0.5 cm。患者出院后随访半年，采用格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome scale，GOS）分级评价两组患者的预后情况，GOS具体评分标准如下。①5 分：尽管有轻度缺陷，但是基本恢复正常生活；②4 分：患者虽有轻度残疾，但是可以独立生活，且可在保护下工作；③3 分：患者重度残疾，但是神志清醒，日常生活需要照料，不能自理；④2分：患者为植物生存状态，仅有最小反应；⑤1 分：死亡。1分为患者死亡，2～3 分计为预后不良，4～5 分计为预后良好[11]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验；等级资料采用独立样本Wilcoxon 秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中脑肿胀发生情况的比较

早期手术组患者术中脑肿胀发生率高于延期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者术中脑肿胀发生情况的比较[n（%）]

2.2 两组患者预后情况的比较

早期手术组患者的GOS 分级优于延期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者预后情况的比较[n（%）]

3 讨论

随着人民生活水平的不断提升和医学影像技术的不断进步，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率呈逐渐增高趋势，该病发病急骤，手术难度大，风险大，具有较高的病死率和致残率[12]。给患者家庭和整个社会造成沉重负担。随着神经外科手术技术与影像学技术的发展，许多学者对Hunt-Hess 分级Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤的治疗做了大量的研究，发现28%～53%的患者早期手术可以取得良好的疗效[13-14]。县市级医院由于自身条件原因，神经外科处于起步阶段，在关键技术上面临诸多难题。我院属于市级医院，通过总结该类患者的手术经验，希望改善患者预后，为县市级医院处理该类患者提供依据。

Hunt-Hess 分级是判断动脉瘤性蛛网膜下腔出血严重程度的常用分级方法，分级越高，预后越差[15]，其中分级Ⅲ级及以上提示病情严重，按照重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识建议需收治NICU观察治疗[16]。有研究认为，早期脑损伤可能是动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者发病后意识障碍或病情进展的首要因素，早期脑损伤是指蛛网膜下腔出血后72 h内大脑的直接损伤以及继发的病理生理改变[17]，这些改变在动脉瘤破裂时即开始发生，可以归为原发性脑损伤范畴，因此早期手术疗效不确切。本研究资料中，Hunt-Hess 高分级患者多合并广泛蛛网膜下腔出血（23 例，54.7%）、颅内血肿（19 例，45.2%）、急性脑积水（5 例，11.9%）。患者意识障碍且Hunt-Hess 分级高存在继发脑损伤，具有早期手术的必要性，特别是合并急性脑积水，本研究部分患者术后意识障碍得到缓解也充分证明了该观点。早期显微手术夹闭可及时清除血肿，同时夹闭动脉瘤，用含有解痉药物的冲洗液冲洗手术区域，预防和防治脑血管痉挛，同时开放脑池系统，必要时脑室外引流充分缓解脑积水，能有效降低颅内压，明显改善患者预后，降低患者病死率。

近年来，国内外医学界对于Hunt-Hess 高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血手术时机的选择一直存在争议[6-9]。传统观点认为Hunt-Hess 高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者病情危重，急性期出血可能尚未停止，颅高压以及弥漫性脑肿胀的存在，使手术风险高，且手术过程中动脉瘤易再次破裂出血，临时阻断载瘤动脉易导致脑缺血，因此提出分级较高的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者需经过保守方法处理至临床达到Hunt-Hess 分级Ⅲ级以下再行外科手术治疗。但临床研究发现，90%以上的患者在保守治疗过程中死亡，术前等待的时间越长，再出血的发生率就越高，而且预后越差[18]，而Hunt-Hess 分级越高、动脉瘤越大，再出血就越容易发生。故越来越多的学者主张动脉瘤性蛛网膜下腔出血一旦明确诊断要及早治疗[18-19]。因此考虑到颅内破裂动脉瘤患者手术的关键问题是解除再次破裂的风险，从这个意义来说，应尽早实施手术，不应该因担心早期手术中破裂及手术困难而否定其优越性。本研究术中发现由于出血时间短，部分动脉瘤与周围粘连反而不重，较易显露和分离。通过熟练的显微外科技术，及早有效清除蛛网膜下腔积血特别是基底池和侧裂池积血，能够有效打通脑脊液循环通路，从而降低颅内压和改善脑疝，取得较好的预后。因此建议Hunt-Hess 高分级动脉瘤的患者亦应尽早手术。

目前，在动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的早期手术治疗中，由于动脉瘤破裂早期患者的颅内压相对较高，加之脑组织严重肿胀，早期手术面临最大的问题是弥漫性脑肿胀[20]，使手术难度大大提高，本研究早期手术患者术中脑膨出21 例（80.77%），脑膨出可通过多种方法达到缓解从而较好显露动脉瘤，最有效的方法是释放脑脊液[21]。采取的措施包括：①术前安置腰大池引流管，术中铣开骨瓣时开放引流约50 ml 关闭，部分患者可获得较好的颅内压下降；②手术室安置对侧脑室钻孔外引流管夹闭，术中铣开骨瓣后缓慢释放50 ml 左右脑脊液，可获得较好的脑压下降；③术中采用Paine′s 点[22]（取蝶骨嵴水平转角处为起点，以外侧裂与底边作边长为2.5 cm 的等边三角形，顶指向额叶，以等边三角形顶点为穿刺点，垂直于皮层约5 c m 即可进入侧脑室）穿刺脑室充分引流脑脊液；④有时脑室受压或存在颅内血肿而存在分腔压力不平衡无法术前安置腰大池引流，术中也无法Paine′s点穿刺，本研究通过吸除部分血肿甚至部分额极、颞极脑组织达到充分减压。对于脑膨出患者，术中常规开放终板池，术后根据脑膨出恢复情况及搏动情况去骨瓣减压。本研究结果显示，早期手术组患者的GOS分级优于延期手术组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示早期手术可以改善预后。

综上所述，Hunt-Hess 高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者多合并血肿（颅内血肿或广泛蛛网膜下腔出血）或脑积水，存在继发性脑损伤，早期手术治疗能及时减压，县市级医院掌握早期手术的关键技术能有效改善患者预后，减轻患者的疾病负担。

[参考文献]

[1]Vlak MH，Algra A，Brandenburg R，et al.Prevalence of unruptured intracranial aneurysms，with emphasis on sex，age，comorbidity，country，and time period：A systematic review and meta-nalysis[J].Lancet Neurol，2011，10（7）：626-636.

[2]秦军，李新建，黄宽明，等.显微手术治疗颅内动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志，2006，11（11）：658-660.

[3]张力，王汉东，潘云曦，等.大脑中动脉动脉瘤的显微手术夹闭治疗[J].中国脑血管病杂志，2019，16（2）：66-71.

[4]薄金红，岑立勉.开颅夹闭术和血管内栓塞术治疗颅内动脉瘤的临床观察[J].吉林医学，2019，40（2）：338-339.

[5]谢飞，陈志远，曾家良，等.基层医院后交通动脉瘤的显微手术治疗[J].华西医学，2014，29（4）：679-681.

[6]朱军武，高永峰，周国胜.早期显微手术夹闭瘤颈治疗脑动脉瘤破裂出血的疗效分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（23）：113-114.

[7]Luo YC，Shen CS，Mao JL，et al.Ultra-early versus delayed coil treatment for ruptured poor-grade aneurysm[J].Neuroradiology，2015，57（2）：205-210.

[8]Tykocki T，Czyz M，Machaj M，et al.Comparison of the timing of intervention and treatment modality of poor-grade aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Br J Neurosurg，2017，31（4）：430-433.

[9]Zhao B，Zhao Y，Tan X，et al.Factors and omcomes associated with ultra-early surgery for poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a multicenter retrospective analysis[J].BMJ Open，2015，5（4）：e007410.

[10]何雪峰，梁建涛，王向阳，等.高级别颅内动脉瘤暂行保守治疗后手术或血管内栓塞预后的观察[J].中国脑血管病杂志，2015，12（4）：199-202.

[11]张力，王汉东，潘云曦，等.前交通动脉瘤破裂合并颅内血肿的超早期显微手术治疗效果分析[J].中国脑血管病杂志，2019，16（6）：303-309.

[12]Ironside N，Buell TJ，Chen CJ，et al.High-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage：predictors of functional outcome[J].World Neurosurg，2019，125：e723-e728.

[13]De Oliveira Manoel AL，Mansur A，Silva GS，et al.Functional outcome after poor-grade subarachnoid hemorrhage：a single-center study and systematic literature review[J].Neurocritical Care，2016，25（3）：338-350.

[14]Taylor CJ，Robertson F，Brealey D，et al.Outcome in poor grade subarachnoid hemorrhage patients treated with acute endovascular coiling of aneurysms and aggressive intensive care[J].Neurocdt Care，2011，14（3）：341-347.

[15]郑匡，田作富，谭显西，等.早期治疗高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的一年预后因素多中心研究[J].中华神经外科杂志，2016，54（7）：534-539.

[16]徐跃峤，王宁，胡锦，等.重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识（2015）[J].中国脑血管病杂志，2015，12（4）：215-224.

[17]Lee JY，He Y，Sagher O，et al.Activated autophagy pathway in experimental subarachnoid hemorrhage[J].Brain Res，2009，1287：126-135.

[18]Schuette AJ，Barrow DL.Treatment of ruptured middle cerebral aneurysms associated with intracerebral hematomas[J].World Neurosurg，2013，80（3-4）：266-267.

[19]Fujinaka TL，Yoshimine T，Mashimo T.Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage[J].Masui，2012，61（9）：962-970.

[20]梁明礼，何海勇，秦峰，等.颅内动脉瘤破裂并颅内血肿形成的早期显微外科手术治疗[J].中华神经医学杂志，2015，14（6）：572-575.

[21]Nanda A，Patra DP，Maiti TK，et al.Microsurgical clipping of broad neck A1 segment aneurysm：technical note：3-dimensional operative video[J].Oper Neurosurg（Hagerstown），2018，14（1）：88.

[22]Paine JT，Batjer HH，Samson D.Intraoperative ventricular puncture[J].Neurosurgery，1988，22（6 Pt 1）：1107-1109.