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小儿鞘膜积液是儿童外科常见疾病，其发病机制与成人不同，主要鞘状突未闭合所致。本病多见于1岁左右小儿，尤其是新生儿鞘状突未闭合率高达80%～94%[1]，随着年龄的增长，部分小儿鞘膜积液可逐步消退，通常不急于手术，但也有部分小儿鞘膜积液量多、张力大、影响睾丸内血液循环，需要手术治疗。传统开放性鞘状突高位结扎术在腹股沟处做切口，解剖腹股沟管后，在高位结扎鞘状突[2]。随着微创技术的发展，腹腔镜下鞘状突高位结扎术在临床应用越来越成熟，在腹腔镜下关闭鞘状突，创伤更小，对精索和输精管损伤更小，有利于发现和处理对侧隐性鞘状突未闭[3]。临床从传统的三孔腹腔镜入路发展为经脐单孔腹腔镜入路。本研究分析单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的有效性和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年4月～2018年4月在我院治疗的900 例小儿鞘膜积液患儿，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组各450 例。观察组中，男431 例，女19 例；年龄10 个月～6 岁，平均（2.7±1.1）岁；平均体重（13.9±4.1）kg；交通性鞘膜积液50 例，精索鞘膜积液180 例，睾丸鞘膜积液201 例，子宫圆韧带囊肿19 例；单侧410 例，双侧40 例。对照组中，男433 例，女17例；年龄9 个月～6 岁，平均（2.6±1.2）岁；平均体重（14.2±4.4）kg；交通性鞘膜积液51 例，精索鞘膜积液180例，睾丸鞘膜积液202 例，子宫圆韧带囊肿17 例；单侧411 例，双侧39 例。纳入标准：①患儿均符合《小儿外科学》[4]中小儿鞘膜积液诊断标准；②彩超检查显示有腹股沟区无回声包块；③腹股沟或阴囊区可触及无痛性包块；④透光实验阳性。排除标准：①无法耐受手术患儿；②合并严重心肝肾疾病患儿。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患儿及家长均知情同意，自愿加入研究。两组的年龄、性别、体重、鞘膜积液部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组采用单孔腹腔镜鞘状突高位结扎术，行气管插管全身麻醉，取头低脚高位，垫高臀部，在脐窝内作一切口，置入Trocar，建立气腹，维持压力在6～12 mmHg，再置入腹腔镜，探查未闭合鞘状突内环口，可见漏斗状腹膜，尖端隧道指向腹股沟管，在内环口腹壁投射点上做一小切口，刺入带双股丝线特制疝钩针，达到腹膜外间隙，后连续潜行贯穿，缝合内半圈的内环口，避免误伤输精管及精索血管，刺破腹膜，缝线头留于腹腔，线尾置于体外，退出缝针至腹膜外间隙，同法在腹膜外潜行贯穿，缝合另半圈内环口，将内半圈预留缝线头牵拉出腹壁，在腹腔外双重打结，使鞘状突内环口闭合；对腹膜外贯穿困难者，可先行腹膜外注水，必要时辅助脐部再戳孔帮助操作[5]。对照组采用传统鞘状突高位结扎术，行腹横纹切口，高位结扎鞘状突。

1.3 观察指标及评价标准

①记录两组各项手术及术后恢复指标，包括手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、术后视觉模拟量表（VAS）评分、住院时间。VAS 总分10 分，0 分为无痛，10 分为难以忍受最剧烈疼痛，得分越高则疼痛越强烈；②统计术后有无切口感染、腹膜后血肿、阴囊血肿、阴囊肿胀、戳孔血肿、戳孔疝、肠粘连等并发症发生。

1.4 疗效判定标准

手术成功：复查彩超显示腹股沟或阴囊区包块消失，鞘膜积液完全消除；手术不成功：复查彩超显示腹股沟或阴囊区仍有无回声包块，鞘膜积液未消失或消失后又复发。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各项手术及术后恢复指标的比较

两组手术时间、术中出血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后VAS 评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组各项手术及术后恢复指标的比较（

±s）

2.2 两组并发症总发生率的比较

观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组手术成功率的比较

两组手术均顺利完成，手术成功率为100%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

鞘膜积液是小儿常见先天性疾病，在成熟儿发病率达1%～2%，而在早产儿中发病率高达30%[6]。本病发病是由于胚胎时期腹膜向腹股沟及阴囊部发育时，鞘状突未闭合，使腹腔内液体进入鞘状突，最终形成鞘膜积液。大部分新生儿鞘膜积液随年龄增长可自行消退，无需手术治疗，但也有部分患儿鞘膜积液未能消退，需要手术治疗，且手术治疗不受年龄限制[7]。与成人鞘膜积液的发病机制不同，小儿鞘膜积液的病理基础是腹膜鞘状突未闭合，形成的积液以睾丸鞘膜积液和精索鞘膜积液为主，仅单纯行鞘状突高位结扎即可[8]。

传统开放性鞘状突高位结扎术对小儿创伤较大，未闭合的鞘突管位于精索内前方，通常管腔很细，仅为2～6 mm，寻找鞘突管较困难，解剖分离时易损伤精索血管、输精管，造成局部血肿、瘢痕粘连等，导致术后易发生并发症，可导致鞘突管结扎不确切或结扎位置不够高，使复发率较高，不利于提高康复质量[9]。

随着微创外科技术的发展，腹腔镜术治疗小儿鞘膜积液在临床广泛开展。腹腔镜术更微创，手术操作器械也明显减少，在腹腔镜下可放大组织结构，可仔细观察精索、输精管及周围组织结构，避免损伤；腹腔镜的气腹可扩张未闭合的内环口，术中精确闭合，避免遗漏；操作简单，在内环水平关闭足够多腹膜，确保足够高的结扎位置和结扎结实；术中还可观察对侧鞘状突是否闭合，可同时进行对侧手术，避免了二次手术[10-11]。值得注意的是，单孔腹腔镜在处理远端鞘膜积液时，通过挤入腹腔或抽出积液的方式，可能会造成少许积液残留，但无需过度担忧，残留积液可通过正常鞘膜吸收。

腹腔镜手术入路也经历了传统三孔到两孔再到单孔的变化。早期三孔穿刺入路治疗，操作技术较为复杂，在腹腔镜下缝合打结困难，手术时间长，临床使用无明显优势[12]。单孔腹腔镜术在保留腹腔镜手术优势的同时，也对手术方法进行了改进。①从脐孔单孔入路手术流程更为简单，仅使用1 个Trocar，操作器械更少，可直接在腹腔镜下环形缝扎鞘状突，术式更简洁；②单孔腹腔镜单人即可操作完成，无需助手协助，不存在术后配合问题；③部单孔做的切口在术后隐藏在脐窝内，恢复后在患儿腹部外观上看不见瘢痕，美观性更高[13-14]。

但临床对单侧鞘膜积液是否需要处理对侧腹股沟一直存在争议。目前国内多数开放性手术只处理患侧，对无症状对侧则不予探查。单孔腹腔镜下首先探查患侧，在患侧结扎完毕后再查看对侧，仅有少数有对侧鞘状突未闭合情况[15]。单孔腹腔镜虽优势明显，但对术者来说，要经历一个重复练习巩固的过程，才能做到熟练掌握。且腹腔镜术费用相对较高，在一定程度上增加了患儿的治疗负担。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量与对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组胃肠功能恢复时间、住院时间短于对照组，术后VAS 评分低于对照组（P＜0.05）；观察组切口感染、腹膜后血肿、阴囊血肿、阴囊肿胀、戳孔血肿、戳孔疝、肠粘连等并发症总发生率低于对照组（P＜0.05）。提示小儿鞘膜积液用单孔腹腔镜治疗优势明显，创伤明显缩小，术后恢复速度快，一般仅需2 d 即可出院，且无需拆线，也无明显瘢痕，具有微创且美容的优点，明显减少了患儿痛苦，更易于被患儿及家长所接受。

综上所述，单孔腹腔镜治疗小儿鞘膜积液的效果确切，术后内环口均完全闭合，损伤精索血管、输精管及周围组织的概率低，不易发生术后并发症，有效性及安全性有保障，值得临床推广使用。

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