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地中海贫血是我国最常见的遗传性溶血性疾病，根据不同珠蛋白基因异常所引起的珠蛋白肽链受抑制情况不同，分为α和β地中海贫血两种类型。其中重型β-地中海贫血（β-thalasemiamajor，β-TM）是临床关注的重点。造血干细胞移植是可以根治β-TM的方法，但由于人类淋巴细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）全相合供者缺乏、移植后移植物抗宿主病等并发症，限制了造血干细胞治疗的应用。而慢病毒载体基因治疗虽已被证实其安全性和有效性，但同样有许多因素，如有效的干细胞数量和质量、基因转导效率、基因表达水平和移植前预处理方案的毒性等限制其临床应用[1-2]。目前，规范化的长期输血和祛铁治疗是β-TM患儿最常用、最关键的措施[3]，但在我国，仍有部分β-TM患儿未规范治疗，导致铁过载引发脏器功能衰退、生长发育落后以及生存时间明显缩短[4-5]。这给患儿、家庭和社会都带来了极大的负担。本研究选取我院收治的57例β-TM患儿作为研究对象，调查分析患儿的治疗情况，了解其不规范治疗的原因，旨在为降低β-TM患儿的不规范治疗比例、改善预后提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1～12月珠海市妇幼保健院收治的57例β-TM患儿作为研究对象，其中男30例，女27例；年龄6个月～14岁，平均（6.38±3.19）岁。纳入标准：①符合2017年中华医学会儿科学分会血液学组所制定的β-TM的诊断标准[3]；②年龄≤14岁；③患儿家长知情同意本研究。排除标准：①不符合β-TM诊断的其他地中海贫血患儿；②合并其他地中海贫血基因的β-TM患儿。本研究已经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

所有纳入研究的患儿，由主治医师询问其年龄、性别、输血及祛铁药物的使用情况，评估患儿是否规范治疗；调查患儿不规范治疗的原因；患儿无感染征象前提下禁食3～8 h后，清晨采集空腹静脉血样3 ml，送检验科用化学发光法检测血清铁蛋白（serum ferritin，SF）。

诊断标准：①按照高剂量输血方案进行输血视为规范输血：当血红蛋白＜90 g/L时启动输血计划，每次输注同型少白细胞红细胞0.5～1单位/10 kg，3～4周输血1次，每次输血时间为3～4 h，输血后血红蛋白维持在90～140 g/L[3]，未达到上述要求者为不规范输血；②规范袪铁包括袪铁时机和袪铁药物使用2个方面。袪铁时机：输血次数≥20次或SF＞1000μg/L开始袪铁[6]。SF＜1000μg/L可暂停使用袪铁剂。袪铁药物使用：a.2岁以上，给予去铁胺（得斯芬，瑞士诺华制药有限公司，生产批号：SCE15）单药20～40 mg/kg，用注射用水5ml稀释后皮下注射，每天8～12 h，每周使用5～7 d；地拉罗司（恩瑞格，瑞士诺华制药有限公司，生产批号：SLT13）单药20～30 mg/kg，每天1次口服；b.6岁以上，给予去铁酮片（奥贝安可，加拿大贝泰克制药有限公司，生产批号：PY2571）75 mg/kg，每天分3次口服；c.单药袪铁效果欠佳或副作用大可改为去铁胺+去铁酮联合方案，去铁胺20～40 mg/kg用注射用水5ml稀释后皮下注射，每天8～12 h，每周使用5 d+去铁酮75mg/kg每天分3次口服，每周口服7 d。③铁过载诊断标准：SF＞1000μg/L[6]。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验，不符合正态分布的转换为正态分布，再行统计学分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患儿的治疗情况

57例β-TM患儿中规范输血44例（77.2%），不规范输血共13例（22.8%）。50例需使用祛铁药物的患儿中，规范祛铁33例（66.0%），不规范祛铁17例（34.0%）。

2.2 患儿的SF水平

规范输血患儿的SF为（2338.52±1634.07）μg/L，不规范输血患儿的SF为（3642.62±1451.31）μg/L；规范输血患儿与不规范输血患儿的SF水平比较，差异无统计学意义（t=0.940，P＞0.05)。规范祛铁患儿的SF为（2187.99±930.77）μg/L，不规范祛铁患儿的SF为（4260.88±1657.48）μg/L；不规范祛铁患儿的SF水平高于规范祛铁患儿，差异有统计学意义（t=0.022，P＜0.05）。

2.3 患儿的不规范治疗原因

13例不规范输血患儿中，不规范输血原因分别为：家庭经济困难10例（占患儿总数的17.5%），家长不重视3例（占患儿总数的5.3%）。17例不规范祛铁患儿中，不规范祛铁原因分别为：家庭经济困难11例（占需祛铁患儿总数的22.0%），药物副作用3例（占需祛铁患儿总数的6.0%），家长不重视3例（占需祛铁患儿总数的6.0%）。

3 讨论

对于未接受造血干细胞移植的患者，β-TM的最主要治疗方法为规范性长期输血和祛铁。不接受输血治疗的患儿预期寿命仅5岁，仅接受不规则输血治疗的患者，预期寿命13～19岁，接受规则高量输血但不行祛铁治疗的患者预期寿命在20岁以上，接受规则高量输血和系统正规祛铁治疗的患者可长期存活[7]。

由于β-TM患儿依赖长期输血和祛铁，且随着患儿年龄增大，输血量和祛铁剂用量增加，治疗费用日益增加。国外因实行全民医保或国家对弱势群体（老人、儿童、病残或失业者）实行基本医保，地中海贫血患者和家庭很少担心和考虑自己的医疗费用。目前我国儿童的基本医疗保险尚不完善，地中海贫血仅能报销部分医疗费用，“看病贵”对地中海贫血家庭而言仍是沉重的经济与精神负担，高昂的医疗费用制约着本病的规范治疗[8]。据估算一个体重为20 kg的β-TM患儿，每次接受2单位浓缩红细胞需花费约540元，注射去铁胺30支约2100元，每月费用合计2640元，每年费用共31680元，10年费用达30多万；由于输血及祛铁治疗费用高，我国约2/3的β-TM患儿得不到规范的输血及祛铁治疗[9]。我国各地发展不均衡，影响规范治疗的原因不尽相同。周楠等[10]对贵州地区114例地中海贫血患儿家庭进行疾病家庭负担量表（Familyburdenscaleofdisease，FBS）分析发现，诊断分型、医保情况、家庭月收入对FBS的影响差异有统计学意义（P＜0.05）。赵雪丽[11]对桂西地区179例β-TM患儿进行调查发现，当地患儿79.9%未规范输血，80.3%未规范祛铁，31.28%存在重度铁过载，β-TM患儿每月治病花费与其父母的经济来源及月均收入不匹配、父母认识不足、医疗救助体制不完善、救助标准低、救助程序繁琐等影响患儿规范治疗。在广东省东莞市，β-TM患儿规范输血比例仅为29.3%，38.2%的家长先后终止患儿的输血，家长认识不够、医疗保障不足是患儿不规范治疗的主要原因[12]。珠海地区尚缺乏该方面的调查报道。

本研究对我院57例β-TM患儿进行调查，结果显示其中13例患儿不规范输血，占总数的22.8%。分析其原因，其中3例为患儿家长不重视，未定时复查血常规，待发现患儿面色苍白或活动量减少时才返院输血。另外10例患儿因家庭经济困难，未定期复查血常规，且每次返院均要求低剂量输血，输血后血红蛋白仅达100～110 g/L。值得注意的是，10例家庭经济困难患儿均未参加珠海市未成年人医保。未参保的原因是非珠海市户籍，随父母在珠海长期居住，但在珠海市入托或入学未足1年，未达珠海市未成年人医保参保资格。因此，加强宣传教育，增加未成年人医保覆盖范围，将是今后提高本地区β-TM患儿规范输血率的重点措施。

本研究结果显示，50例需祛铁的β-TM患儿中，不规范祛铁治疗的患儿所占比例较高，达34.0%。不规范祛铁的原因分别为家庭经济困难11例（22.0%），药物副作用3例（6.0%），家长不重视3例（6.0%）。因此，家庭经济困难、药物副作用、家长认识不足可能是β-TM患儿不规范祛铁的主要原因。加大医疗保障力度、合理用药减少副作用、加强宣传教育，可进一步提高β-TM患儿规范祛铁的比例。本研究结果还显示，不规范祛铁患儿的SF水平高于规范祛铁患儿，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示不规范祛铁治疗与铁过载有关。而铁过载严重，可影响心脏、肝脏、胰腺、下丘脑等全身组织器官，可导致心力衰竭、肝脏纤维化、糖尿病等各脏器功能损害，严重影响患儿的生存状态。目前治疗β-TM的药物有3种，分别为去铁胺、祛铁酮和地拉罗司。其中，去铁胺使用历史最悠久，安全性和有效性得到临床多年验证，但需长期静脉或皮下注射，临床依从性较差；祛铁酮为口服制剂，祛除心脏铁和改善心功能较去铁胺好[13]；地拉罗司也能有效祛铁，优点是每日1次口服，患儿依从性高[14]，但对祛除心脏铁沉积的疗效有待更多的研究。去铁胺联合祛铁酮用药祛除心脏、肝脏和多个器官铁沉积优于去铁胺或祛铁酮单药[15]。单药治疗一般用于SF水平不高或处于可接受水平的患儿，而对于SF水平较高、铁沉积导致脏器功能损害、单药副作用明显的患儿，可选择联合用药。去铁胺联合祛铁酮为使用时间最长的联合用药，其他联合用药方式包括去铁胺联合地拉罗司、祛铁酮联合地拉罗司，也有越来越多的研究证明其安全性和有效性[16]。临床医生可根据患儿体内铁过载情况选择合适的祛铁剂单用或者联合用药。

本研究的局限性在于所纳入的病例较少，可能不能完全反映珠海市β-TM患儿的治疗全貌，但是对于政府制定相应的医保政策，减轻β-TM患儿的家庭经济负担、提高其规范治疗率、改善健康状况有一定的参考价值。

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