血栓弹力图分析仪是一种通过图像描绘的方式，对全血样本加入促凝剂后血液凝固动态过程进行检测的仪器[1]。血栓弹力图考虑到血液中存在其他成分，比如血细胞以及血小板等产生的相互影响，对血凝块形成的速度、强度、稳定性以及纤维蛋白原、血小板数量和质量、纤维蛋白溶解等因素在不需要单独分析各凝血成分的情况下进行全面评估，因此，与单纯的传统凝血功能试验相比，血栓弹力图更具有临床应用价值[2]。目前在急性心肌梗死、产前子痫以及弥散性血管内凝血等血栓性疾病中得到有效应用，特别是在肝移植和心脏手术围术期体外循环对凝血状态监测中的应用最为广泛[3]。本研究通过对妊娠期不同孕龄产妇凝血功能进行检测，并对发生产后出血以及未发生产后出血产妇的相关因素进行分析，进一步证实血栓弹力图在产前出血预估中的应用价值，现报道如下。

选取2018年1月～2019年2月我院收治的128例产妇作为妊娠组，入组产妇均无妊娠并发症，根据生产时是否发生产后出血，将妊娠组产妇分为两组，分别为产后未出血组（90例）和产后出血组（38例）。产后未出血组产妇，年龄23～45岁，平均（27.4±2.1）岁；孕龄36～42周，平均（38.3±2.1）周；产次1～3次，平均（2.1±0.1）次。产后出血组产妇，年龄21～45岁，平均（28.4±2.3）岁；孕龄36～42周，平均（38.4±2.4）周；产次1～3次，平均（2.2±0.4）次。产后出血组与产后未出血组产妇的年龄、孕龄以及产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

产后出血组与产后未出血组产妇的纳入标准：①年龄21～45岁；②产妇均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：①合并有妊娠期并发症者；②存在宫缩乏力、胎盘前置以及胎盘粘连等危险因素者；③存在凝血功能障碍者；④存在精神障碍或沟通障碍者。

选取同期来我院进行孕期检查的90例不同孕期孕妇进行研究，年龄23～45岁，平均（26.7±2.1）岁。根据孕龄不同将其分为早孕组30例、中孕组30例、晚孕组30例。早孕组，孕龄6 周以内，平均（5.3±0.7）周；产次1～3次，平均（2.1±0.2）次；年龄24～35岁，平均（31.3±1.3）岁。中孕组，孕龄16～24 周，平均（21.3±2.2）周；产次1～3次，平均（2.2±0.1）次；年龄23～34岁，平均（32.1±1.1）岁。晚孕组，孕龄32～40周，平均（38.2±2.3）周；产次1～3次，平均（2.1±0.1）次；年龄22～34岁，平均（31.2±1.2）岁。早孕组、中孕组及晚孕组孕妇的孕龄、年龄及产次等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

选择同期来我院接受健康体检的30例非孕期健康者作为未孕组，年龄22～45岁，平均（28.4±2.3）岁。不同孕期组孕妇与未孕组的年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

不同孕期孕妇以及非孕期健康体检者的纳入标准：①研究对象均无凝血功能障碍；②研究对象均无静脉血葡萄糖异常；③研究对象均无出血性疾病；④研究对象均知晓本研究情况并签署知情同意书。排除标准：①存在肝肾功能障碍者；②采集标本前1周内服用影响止血、凝血功能药物者；③半年内曾服用避孕药者；④存在精神障碍或沟通障碍者。

本研究经我院医学伦理委员会审核及同意。

收集入组人员的相关信息，包括年龄、孕龄、有无妊娠合并症等，采用Logistic回归分析对产妇出血情况进行危险因素分析，然后比较两组产妇年龄、凝血指标以及血栓弹力图参数，分析其对产妇产后出血的影响。

产后出血的诊断标准：胎儿娩出后2 h 内总失血量≥400 ml，或者24 h 内阴道内失血量≥500 ml，总失血量≥1000 ml 为诊断标准。难以计算产后出血量的孕产妇，以分娩前后外周血红细胞压积减少≥10%为诊断依据。

失血量计算方法：采用容量法利用术中负压吸引器计算术中失血量。采用称重法计算产后出血量[4]。

检测分析各组研究对象的血栓弹力图相关参数，分析血栓弹力图凝血综合指数在产后出血中的参考价值，观察研究对象的凝血功能、血栓弹力图指标，对影响产妇产后出血的相关因素进行分析，并采用多因素回归分析产后出血的独立危险因素。

采用陕西裕泽毅公司生产的YZ5000型血栓弹力图仪对入组研究对象的血栓弹力图（TEG）相关参数进行检测。血栓弹力图指标包括：凝血启动阶段凝血时间（R值）、凝块生成速率（K值）、纤维蛋白原功能（Angle角）、血小板功能（MA值）、综合溶血指数（CI值）。检测方法：取研究对象的清晨空腹上肢静脉血，注入0.2 ml 含109 mmol/L的枸橼酸钠进行抗凝，操作严格按照仪器操作说明以及试剂盒说明进行，且采血时间至检查时间不得超过2 h[5]。

TEG 参数说明，R值代表凝血时间，指分析仪检测到纤维蛋白凝块形成所需要的时间，反映参加凝血启动过程的凝血因子的综合作用[6]，R值降低，凝血功能亢进，R值升高，凝血功能减低；K值代表血块形成时间，指从R 时间终点至TEG 描记图振幅20 mm 所需的时间[7]，K值降低，说明纤维蛋白原水平升高，反之则降低[8]；Angle角是指从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度做切线与水平线的夹角[9]，Angle角增大，指纤维蛋白原水平升高，反之则降低；MA值代表描记图上的最大振幅[10]，MA值增大，说明血小板聚集功能增强，反之则减弱。

TEG 正常值参数范围包括，R值：5～10 min；K值：1～3 min；Angle角：53°～72°；MA值：50～70 mm；G值：4.5～11 kd/sc；纤维蛋白溶解功能（EPL值）：0%～15%；CI值：-3～3；LY30：0%～8%[11]。

使用全自动凝血仪检测入组研究对象的血液凝血相关指标进行检测，凝血功能指标包括：活化部分凝血活酶时间（activation time of partial thrombin，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）以及纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）。

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用重复测量的方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；影响产后出血发生的相关多因素分析，采用Logistic回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

妊娠组的血栓弹力图指标R值、K值低于未孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。妊娠组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于未孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

晚孕组的血栓弹力图指标R值、K值低于中孕组及早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。晚孕组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于中孕组及早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中孕组的血栓弹力图指标R值、K值低于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中孕组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 未孕组与不同妊娠期孕妇各项血栓弹力图参数的比较（±s）

 

与未孕组比较，aP＜0.05；与早孕组比较，bP＜0.05；与中孕组比较，cP＜0.05

单因素分析结果提示，产后出血组的血栓弹力图指标R值、K值高于产后未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。产后出血组的血栓弹力图指标Angle角、CI值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。产后出血组与产后未出血组的不同年龄及各项凝血指标（ATPP、TT、PT、FIB）比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。产后出血组与产后未出血组的血栓弹力图指标MA值比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 产后出血的单因素分析（±s）

将R值在5～110 min 范围内，内赋值为1，将非该范围内赋值为0，将K值在1～3 min 范围内赋值为1，将非该范围内赋值为0，将Angle角在53°～72°范围内赋值为1，将非该范围内赋值为0，将MA值在50～70 mm范围内赋值为1，将非该范围内赋值为0，将CI值在-3～3 范围内赋值为1，将非该范围内赋值为0。Logistic多因素回归分析结果提示，产妇产后出血的影响因素包含血栓弹力图指标R值、K值、Angle角以及CI值，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 产后出血的Logistic多因素回归分析

在妊娠期间，为降低产妇分娩时出血的风险，机体会进入到自我保护状态，体内凝血功能和纤溶系统逐渐被调整至生理性血栓前状态[12]。对于存在血栓形成潜在倾向的孕产妇，很容易在孕期发生继发性血管损伤，导致一系列并发症的发生，如流产、子痫前期等，而在产前存在凝血功能较弱的产妇，则会增大产妇产后出血的风险[13]。血栓弹力图可以充分反映血凝块的稳定性、动态性以及溶解等综合特征，在对产妇产前血栓状态监测方面具有更高的敏感性，可以发现不同产妇间细微的生理差别[14]。传统的血凝指标，比如PT、APTT 等，只考虑凝血系统的作用，不能对血小板、纤溶系统的改变进行充分反映，进而无法对产妇出血情况进行全面预测，因此，血栓弹力图在综合分析方面具有更高的优势[15]。曾有学者在研究[16]中指出，妊娠组的R值、K值低于未孕组，Angel角、MA值以及CI 指数高于未孕组，差异均有统计学意义（P＜0.05），早孕组的Angle值高于中、晚孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）；中、晚孕组的K值、Angel角、MA值以及CI 指数高于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）；晚孕组的MA值高于中孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果显示，妊娠组的血栓弹力图指标R值、K值低于未孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。妊娠组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于未孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。晚孕组的血栓弹力图指标R值、K值低于中孕组及早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。晚孕组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于中孕组及早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中孕组的血栓弹力图指标R值、K值低于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中孕组的血栓弹力图指标Angle角、MA值以及CI值高于早孕组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示随孕龄延长，预付血栓弹力图相关参数出现明显波动。本研究结果还显示，产后出血组的血栓弹力图指标R值、K值高于产后未出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。产后出血组的血栓弹力图指标Angle角、CI值低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Logistic多因素回归分析结果提示，影响产妇产后出血的影响因素包含血栓弹力图指标R值、K值、Angle角以及CI值，差异有统计学意义（P＜0.05），这一结果提示，在预测产妇出血方面，血栓弹力图具有非常高的参考性。

综上所述，经临床数据分析，产后出血产妇血栓弹力图凝血综合指标中R值、K值、Angle角以及CI值中与未发生产后出血产妇存在明显差异，R值、K值、Angle角以及CI值是产妇产后出血影响因素。

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Analysis of influencing factors on blood coagulation composite indexes of maternal thromboelastography

LIU Xiao-hua1 LYU Zhi-ying2▲ OUYANG Lin2 ZHANG Zi-hui1 LI Yun1 ZHANG Ren-xiu1
1.Blood Bank, People′s Hospital of Xingguo County, Jiangxi Province, Xingguo 342400, China; 2.Clinical Laboratory, People′s Hospital of Xingguo County, Jiangxi Province, Xingguo 342400, China

[Abstract]Objective To investigate the parameters of thromboelastic of pregnant women in different pregnancy periods and analyze the influencing factors of postpartum hemorrhage.Methods From January 2018 to February 2019, 128 pregnant women admitted to our hospital were selected as the pregnancy group.All the pregnant women had no pregnancy complications.Based on whether they had postpartum hemorrhage during delivery, pregnant women in the pregnancy group were divided into two groups, namely, the group without postpartum hemorrhage (90 cases) and the group with postpartum hemorrhage (38 cases).Moreover, 90 cases of pregnant women with different pregnancies who came to our hospital for pregnancy examination at the same time were selected for the study.According to their different gestational ages, they were divided into the early pregnancy group (n=30), the middle pregnancy group (n=30), and the late pregnancy group (n=30).Thirty non-pregnant healthy physical who came to our hospital at the same time for physical examination of antagonism were selected as the non-pregnant group.The related parameters of thromboelastogram, and the reference value of coagulation composite index of thromboelastogram in postpartum hemorrhage were tested.The coagulation function, thromboelastogram index were observed.The related factors affecting patients′ bleeding were analyzed and risk of each independent factor was performed with multi-factor regression analysis.Results In the pregnancy group, the thromboelastography indexes of the clotting time during the initial clotting phase (R value) and clot formation rate (K value) were lower than those in the non-pregnancy group, with statistically significant differences (P＜0.05).The thromboelastography indexes of fibrinogen function (Angle), platelet function (MA value) and comprehensive hemolysis index (CI value) of the pregnancy group were higher than those of the non-pregnancy group, with statistically significant differences (P＜0.05).The thromboelastography indexes of R value and K value in the late pregnancy group were lower than those in the middle pregnancy group and the early pregnancy group, and the differences were statistically significant (P＜0.05).The thromboelastography indexes of Angle, MA value and CI value in the late pregnancy group were higher than those in the middle pregnancy group and the early pregnancy group,with statistically significant differences (P＜0.05).The thromboelastography indexes of R value and K value in the middle pregnancy group were lower than those in the early pregnancy group, with statistically significant differences (P＜0.05).The thromboelastography indexes of Angle, MA value and CI value in the middle pregnancy group were higher than those in the early pregnancy group, with statistically significant differences (P＜0.05).The results of univariate analysis suggested that the thromboelastography indexes of R value and K value postpartum hemorrhage group were higher than those of the non-postpartum hemorrhage group, with statistically significant differences (P ＜0.05).The thromboelastography indexes of Angle and CI value in postpartum hemorrhage group were lower than those in the control group, with statistically significant differences (P＜0.05).The results of Logistic multivariate regression analysis suggested that the influencing factors for postpartum hemorrhage included the thromboelastography indexes of the R value(β=2.015, OR=13.853, 95% CI: 8.876-15.243), K value (β=1.304, OR=8.475, 95% CI: 6.765-10.974), Angle (β=0.742,OR=10.075, 95% CI: 7.391-12.341) and the CI value (β=1.839, OR=10.097, 95% CI: 8.492-13.473), the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion According to the analysis of clinical data, there are significant differences in R value, K value, Angle, and CI value in the coagulation composite index of thromboelastogram for postpartum hemorrhage women compared with those without postpartum hemorrhage.The R value, K value, Angle, and CI value are influencing factors of postpartum hemorrhage.

[Key words]Thromboelastogram; Coagulation composite index; Influencing factors; Postpartum hemorrhage

[中图分类号]R554.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）3（b）-0032-05

[基金项目]江西省赣州市指导性科技计划项目（GZ2018ZSF 623）

[作者简介]刘小华（1962-），男，副主任技师，研究方向：医学检验

▲通讯作者：吕志英（1982-），女，主管技师，研究方向：医学检验

（收稿日期：2019-03-04 本文编辑：孟庆卿）