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神经外科的患者大多存在一定程度的神经系统损伤，严重者会有意识障碍、大小便失禁及生活不能自理的情况，临床常给予保留导尿来解除尿失禁或尿潴留等排尿问题。留置尿管常发生漏尿的情况，目前，国内保留导尿的漏尿原因多样，漏尿发生率为5.3%～28.6%[1]，干预措施主要从患者、尿管选择及气囊注水量以及留置尿管后的护理3 大方面进行。漏尿不仅增加了患者的痛苦，也增加了尿路感染、失禁性皮炎、压疮的风险[2]，同时经常更换被褥床单增加了护士的工作量和护理成本。护士需要将漏尿的原因及时找出，并实行对应护理干预，避免尿液外漏，预防相关并发症的发生。为了规范导尿管护理行为，避免漏尿的发生，提高护理质量，创建优质护理品牌科室，我科将品管圈质量改进工作应用于降低留置尿管患者漏尿发生率的实践中，取得了较好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1～12月我院神经外科收治的606例留置尿管患者漏尿现象的临床资料，采用品管圈的管理手法对漏尿现况进行分析。其中女289例，男317例；年龄12～93岁，平均（57.9±2.6）岁；住院时间8～75 d，平均（28±2.3）d；脑出血267例，重型颅脑外伤226例，脑肿瘤113例。病例均采取无菌导尿技术留置尿管，采用山东百多安医疗器械有限公司生产的Branden 一次性使用无菌（双腔型）导尿管16-22F，留置时间为4～75 d，平均（25.2±3.1）d。本研究经过医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 建立品管圈方案

1.2.1 成立品管圈活动小组确定活动主题按“自愿参加，上下结合”的原则[3]，成立品管圈活动小组，由护士长担任辅导员，1名资深护士担任圈长，7名责任护士任圈员，召开圈会议，全体圈员头脑风暴，投票表决，最终将圈名定为“同心圈”，代表“护患同心，健康同行”之意，并设圈徽。圈员提出科室现存的6个护理问题，通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个维度进行主题评价[4]，最终确定品管圈活动主题为“降低保留导尿患者漏尿发生率”。衡量指标为漏尿发生率，即留置尿管患者漏尿例数占留置尿管患者总数的百分比。

1.2.2 拟定活动计划品管圈活动时间共12个月。2018年1～3月：成立小组、选定主题、现状调查、设定目标；4～10月：要因确认、制定对策、实施对策并探讨；11～12月：效果确认、对策标准化、资料整理。每周活动1次，每月召开圈会议1次。

1.2.3 现状调查及原因分析制作查检表调查2018年1～3月，我院神经外科所有保留导尿109例，发生漏尿26次，漏尿的现状值=漏尿总次数/保留导尿总例数×100%=26/109×100%≈23.9%。全体圈员以头脑风暴的方式，针对流程图中的改善范围，列出各项可能造成漏尿发生的原因（表1）。绘制了保留导尿技术的流程图，借此找出容易造成导尿管发生漏尿的改善范围。根据80/20 原理[5]，改善累计百分比80.7%的问题即可对本次主题起到改善作用。将这几项的问题绘制鱼骨图来进行解析，以获得影响问题点发生的主要原因。根据鱼骨图选出了末端原因，由全体圈员对末端原因进行评分，再根据80/20 法则选出主要原因。针对所选出的要因，设计出真因验证查检表，再根据数据绘制出柏拉图。最终选出的漏尿真因为：冲洗液流速过快，尿管选择不当，气囊注水量不当，尿管固定方法不合理。

表1 患者漏尿原因分析

1.2.4 目标设定基于品管圈每个成员的年资、学历、年龄、品管圈经验等评分计算圈能力，据品管圈相关公式计算[6]，目标值=现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力×改善重点）＝23.9%－（23.9%×60.0%×76.9%）≈11.0%。本期品管圈改善成效计算公式：目标达标率=[（改善后－改善前）/（目标值－改善前）]×100%；进步率=[（改善前数据－改善后数据）/改善前数据]×100%。

1.3 对策拟定

1.3.1 制订相应的护理对策针对以上4个真因，全体圈员分别查阅相关资料，采用头脑风暴法，进行分析讨论，针对原因，制订相应的护理对策，圈员对每一对策方案，依可行性、经济性、效益性等项目进行评价，计分方式具体如下。优：5 分；可：3 分；差：1 分。以80/20定律总分96 分以上判定为采行对策，具体措施如下。①对膀胱冲洗患者设固定膀胱冲洗专用输液架，在输液架上60 cm 处做标记。每次膀冲输液架升高至标记处，夹闭尿管后在输液架上做醒目标识，以提醒护士及时放尿。尽量遵照生理排尿反射进行排尿，开放尿管排尽尿液后再夹管。对于意识不清者，开始时尽早放尿，待患者适应后可适当延长放尿时间，但在应用利尿剂或大量输液时应适当缩短放尿时间，在给患者进行膀胱冲洗时，滴速一般控制60～80滴/min[7]。以上措施仍不能改善漏尿问题者，更换三腔型尿管。②导尿管型号选择及气囊注水个性化。完善导尿操作流程，导尿前先进行仔细的评估，结合患者的年龄、性别、病情等进行综合分析患者的尿道情况[8]，如男性有前列腺肥大者，选择较小型号导尿管，以F12-F16 号为宜，老年女性患者选择较大型号的尿管选F18 号及以上型号。每次更换尿管前要先确认原尿管型号，更换的尿管与前一次相同或稍粗一些。导尿时检查气囊质量，一般气囊注水量15 ml，年龄较大者（特别是女性）、尿道口松弛者气囊注水20 ml 能有效防止漏尿[9]。③尿管近端胶布交叉牵拉式固定法。将尿管轻度牵拉进行外固定，可以减轻尿道张力，也可以避免尿道松弛者气囊与尿道口闭合不紧密导致漏尿[10]。男性患者进行大腿外侧固定；女性患者进行大腿内侧固定，预防各种原因如便秘、咳嗽、尿管引流不畅、尿管插入过深导致膀胱内压增高或痉挛而产生漏尿。

1.3.2 护理对策的实施按照建立好的标准化流程由辅导员组织对全科护士进行规范的留置导尿操作的示范及相关护理对策培训。加强质控，采用圈员、圈长、辅导员三级质控的方法[11]，每月检查督导科室对留置尿管患者护理措施落实情况，内容包括膀胱冲洗规程、导尿的操作、导尿管型号、气囊注水量、尿管有无阻塞扭曲等情况，对没有落实到位者及时督促。通过对执行情况的督导及发生漏尿情况的观察及记录进行反馈。针对新的问题，及时制订新的对策，按照PDCA循环的程序，不断进行改进，以达到最佳的效果。

2 结果

2.1 有形成果

改善后的漏尿发生率为10.2%，低于改善前的23.9%（表2）。考虑到改善前后的样本量不同，采用差错发生率绘制柏拉图，比较得知，造成保留导尿患者漏尿发生的原因皆有所下降。本期品管圈改善成效，目标达标率为106.2%，进步率为57.3%。

表2 对策实施前中后漏尿发生率的比较

2.2 无形成果

改善前后的各项无形成果都有所提升，通过品管圈课程的培训，辅导员对品管圈各大步骤的一对一辅导，定期开圈会、与科室成员交流，利用了头脑风暴等方法使团队协作精神提升的最快，同时圈员的专业知识、沟通协调、活动信心、责任荣誉及QCC手法等无形成果均有所提升（图1）。

图1 本期品管圈无形成果示意图

3 讨论

随着患者对医疗需求日渐增长及护理学科自身的不断细化及深入，持续改进和发展护理服务质量为护理质量管理的热点。在这样的背景下，各国的管理理论，管理新观念、新方法、新工具层出不穷。选择一个具有计划性、综合性和持续性的质量管理工具，对于持续深化“以患者为中心，以提高医疗服务质量为核心”的管理具有十分重要的意义。留置导尿是临床上最常见的一项护理技术，25%～30%的住院患者使用，部分患者需长期留置导尿管[12]。留置导尿管的过程中部分患者会出现漏尿的现象。品管圈活动是现代化护理质量管理的重要环节，通过科学的方法，找出护理工作中问题的主要原因，针对原因提出解决方案，再有针对性的解决这些问题[13]。不仅解决了患者迫切需求的问题和护理工作中的难题，保证护理安全，提高护士参与质量管理及分析、解决问题的能力，发挥护士工作的主观能动性[14]。

开展品管圈活动后，漏尿发生率降低，大部分患者品不再出现漏尿现象，少数患者间断出现漏尿现象，个别患者仍持续有漏尿现象存在，但较之前程度有所减轻。圈员认真执行留置尿管的标准流程，操作规范化、统一化，操作中发现的问题实施循环管理，杜绝漏尿问题再度发生，发生漏尿次数明显减少。这对于患者而言，保持皮肤清洁干燥，减轻不舒适感，减少尿路感染的可能性，避免失禁性皮炎和压力性损伤等并发症[15]；对于护士而言，减少不必要的重复工作，提高工作效率，提高护士的整体素质。本研究的品管圈并未就此结束，而是持续关注着每个月保留导尿患者漏尿发生率；每个月都进行漏尿原因分析及措施改善，通过同心圈效果追踪推移图来监测和记录漏尿发生率每月均有所下降，改善过程循序渐进。

综上所述，开展品管圈活动，能够有效减少留置尿管漏尿的发生。

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