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术中自体血回输（intra-operative cell salvage，ICS）是指在手术中对患者手术或创伤的失血进行采集再回输给患者本人的一项操作。ICS 技术已经普遍在出血量较大的外科手术中应用，如心脏外科、骨科及血管外科。产后出血依然是导致全球孕产妇死亡的首要原因[1]。ICS 由于能解决如血源紧张、库存血供不应求、罕见血型供血稀缺以及输注异体血所引起的传染性疾病等风险，ICS 已经逐渐成为目前临床上输血研究的热点。由于对羊水栓塞及胎儿红细胞回输导致溶血性疾病等的顾虑[2]，产科ICS 临床应用的安全性及有效性等问题一直都是研究的重点。现将其在产科中的临床应用作一综述。

1 自体血回输的概况及分类

自体血回输起源于19世纪初期的英国[3]，自体血在产科应用的研究已经有20年的历史[4]。欧洲国家，在“自体输血”的支持下完成的非紧急输血手术比例为80%～90%，与国际“自体输血”比例标准的30%～40%相比，目前国内约20%的“自体输血”比例仍有一定差距[4]。ICS 按照采集方式可分为预存式、稀释式和回收式。预存式ICS 主要是应用于手术前的储血，具体操作方法是在进行手术前一次或若干次采集患者的血液并保存在4℃冰箱中，以备术中或术后输血。稀释式ICS 主要是应用于麻醉后的术前储血，具体操作方法是在患者麻醉后采集一定量的血液，同时输注晶体及胶体溶液让患者的血液稀释，进而达到维持正常血容量的目的。回收式自体血回输主要是应用于ICS，是目前应用最为广泛的ICS 技术，其方式包括了洗涤式以及非洗涤式两种，非洗涤式回收式自体输血技术目前已经很少在临床应用[5]。

2 剖宫产ICS的安全性

目前自体血回输应用于剖宫产手术的主要顾虑是羊水栓塞及胎儿红细胞回输导致溶血性疾病，还包括红细胞质量评估、凝血功能障碍及白细胞滤除等问题。

2.1 羊水污染

现有研究显示，羊水栓塞并非单纯性的机械性栓塞，是由于组织因子、胎儿鳞状上皮细胞、甲胎蛋白等物质进入到母体所触发的一种爆发性的过敏反应，因此，羊水栓塞也称妊娠期过敏反应综合征[6]。另一方面，组织因子是可溶性物质，自体血液回收机对其能够有效地清除，回收血中基本上不含有组织因子[7]。剖宫产手术中所回收的自体血经过洗涤及白细胞滤过器过滤后，与母体静脉血水平相比，胎儿鳞状上皮细胞和甲胎蛋白的含量均会降低，而且其清除率几乎为100%[8]。

2.2 胎儿红细胞污染

目前已经证实，胎儿红细胞存在于正常妊娠的母体血液中，因此，自体血中所含有的胎儿红细胞对于母体的影响不具有临床意义[9]。当母胎Rh 血型不合时进行自体血回输，其中最大的风险可能会刺激母体产生抗体，导致下一个胎儿出现严重的溶血反应。英国相关指南[2]显示，对于Rh 阴性的产妇，如母体需要进行自体血回输，在胎儿的脐带血检测结果为Rh 阳性（或者未明确）的情况下，在其分娩后72 h 内需要注射抗D人免疫球蛋白，初始剂量至少为1500 U，是否需要追加抗D人免疫球蛋白剂量，要根据母体血液样本的Kleihauer-Betke 实验结果考虑，并且建议产后4～6个月追踪母体血液中抗体的生成情况。因此，目前技术均支持自体血可以安全应用于产科中。

2.3 红细胞质量评估

在离心洗涤式的自体血回收过程中，目前临床关注的热点是如何将红细胞破坏减少到最小从而最大限度保留红细胞以提高自体血回收的效率。由于各种非生理因素的影响引起红细胞损伤，不但导致血液的携氧能力下降，且红细胞遭到破坏后所产生的大量游离血红蛋白导致大量清除蛋白的消耗，会产生一系列的临床后果，例如体循环及肺循环的血管阻力增加、血小板功能障碍、凝血功能改变及肾小管损伤，同时增加死亡率。因此，血液回收时吸引负压不适宜过高，一般为100～150 mmHg，尽量不宜＞200 mmHg。

2.4 凝血功能障碍

因为产妇在失血的过程中会一起丢失大量的凝血因子、血浆蛋白质及血小板等成分，同时回收血液的装置会使用抗凝药，经过处理后的血液中已不含凝血因子和血小板，故监测凝血指标非常重要。大量回输自体血可能会引起产妇的凝血功能异常。研究报道显示，凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间的延长与回输血量呈正相关[10]。因此，若需要大量回输自体血，应该密切监测凝血功能，必要时补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及血小板。有学者研究显示，若需要在自体血回输后维持正常的凝血功能，那么凝血因子要维持在正常水平的20%～30%[11]。同时使用血栓弹力图可以更全面地判断凝血及纤溶功能[12]，从而指导成分输血，最大限度地减少异体血的输入量。

2.5 白细胞滤除问题

回收血中还可能包含脂肪微粒、微聚体及组织碎屑等成分，同时在回收过程中会造成细胞成分的破坏，从而导致白细胞、血小板和补体级联反应的激活，促进炎症因子的释放而加重全身的炎症反应，仅通过回收机器操作只能去除50%的白细胞，因此，需要进行回输前的过滤。

白细胞滤器（leukocyte depletion filters，LDF）可以去除类似于白细胞大小的成分及难以清除的羊水中的有形物质。LDF 滤除白细胞的原理是电荷吸附及过滤。自体血回收过程中未被彻底清除的已经激活的白细胞和血小板会导致大量炎症介质的产生进而促进炎症级联反应，引起红细胞损伤导致红细胞免疫功能下降[13]。LDF的使用能够有效缓解炎症反应及保护红细胞的免疫功能[14]。

3 自体血回输对机体的影响及不良反应事件

自体血回输对机体的影响主要包括红细胞变形能力下降及寿命缩短、回收血综合征[弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）、全身性水肿、急性呼吸窘迫综合征]、稀释性凝血功能障碍、内环境紊乱（高氯性代谢性酸中毒、低钙、低镁）、溶血、感染等[5，15]。有关剖宫产ICS的研究，规模最大的多中心随机对照前瞻性研究是在2013年6月～2016年7月由英国26家产科医疗机构联合进行，该研究总共纳入3028例存在术中大出血风险的产妇，其中接受了ICS的产妇均未发生羊水栓塞，发生了严重不良反应的2例产妇提示与使用LDF 有关[16]。Sullivan 等[17]通过对剖宫产ICS的1170例产妇进行统计分析，均未发生羊水栓塞及不良反应事件。我国学者的一项研究也同时表明在术中及住院期间所有产妇并未见自体血回输相关不良反应的发生[18]。

4 剖宫产ICS的有效性

国外学者的一项前瞻性研究显示，剖宫产ICS的产妇其平均住院时间较异体输血产妇短（5.3 d vs.7.3 d）[19]。ICS的主要作用是避免或者减少异体血的使用。英国一家医疗机构在研究中显示，约74%（14/19）的患者完全避免了异体血输注，只有术前血红蛋白极低的孕妇（约26%）同时输注了异体血以及自体血[20]。2007～2013年，日本学者收集13个妇产科中心使用自体血回输的案例，报道显示，出血量与自体血的回输量显著相关，ICS 可以显著地减少异体输血[21]。一项回顾性分析显示，胎盘植入进行择期剖宫产的产妇，ICS 可以有效地减少对于异体血的需求量，甚至有的产妇几乎可以完全避免术中输注异体血，如产妇术前的血红蛋白＞100 g/L 且出血量≤3000 ml[22]。有学者研究提出，术中的预计出血量与自体血回输量两者之间存在着线性回归的关系[23]。目前，自体血回输常规应用于剖宫产术中，对有大出血风险的产妇可以降低围术期异体血的需求量，有效节约血液资源，明显缩短住院时间，剖宫产ICS的临床有效性由此而体现。

5 剖宫产ICS的适应证以及操作要点

把握好剖宫产ICS的适应证有助于提高自体血回输率。有研究建议，自体血回输技术仅限应用于术中实际发生大出血或具备高出血风险的产妇[24]。英国指南[2]对于剖宫产ICS的适应证进行了较为全面的总结：①择期术中预计出血量＞1000 ml，如大的子宫肌瘤、前置胎盘及其他可能引起产科大出血的因素（如多胎妊娠、多次剖宫产史）；由于宗教或者其他原因拒绝进行输注异体血，但同意在择期或者急诊手术出血或明显贫血时输注自体血。②急诊手术如异位妊娠破裂、胎盘早剥、急诊剖宫产术中，预计出血量＞1000 ml 或存在出血危险因素、术前的血红蛋白水平低、罕见血型、存在多种抗体、拒绝输注异体血但同意回输自体血细胞；对产后出血进行治疗。是否使用自体血回输需要麻醉医生及手术医生结合适应证共同考虑决定。

在剖宫产ICS，其操作规范及要点如下：①严格遵守无菌操作原则。②最大程度地减少回收血液中的羊水污染：使用两套吸引装置，将羊水与手术中回收的血液分开吸引[25]。③充分洗涤红细胞。④血液回输前建议使用LDF，但在使用的过程中禁止加压，因为加压可能会引起术中急性低血压的发生[26]。

6 小结

自体血回输与异体输血比较具有明显优势，能够有效地减少术中异体血需求量，进而达到节约血液资源的目的。现有的研究已对其安全性及有效性进行了多方面的研究，但仍存在一系列的问题亟待解决，未来需要进一步继续完善自体血回收流程的管理，正确把握其适应证及规范操作，降低并发症发生率。该技术在剖宫产术中的运用逐渐被广泛认可，预言自体血回输将成为今后国内产科中重要的血液保护措施之一。

[参考文献]

[1]Hibbs SP，Roberts I，Shakur-Still H，et al.Post-part um haemorrhage and tranexamic acid：a global issue[J].Br J Haematol，2018，180（6）：799-807.

[2]Grainger H，Catling S.Intraoperative cell salvage in obstetrics[J].Perioper Pract，2018，28（3）：51-58.

[3]Duncan SE，Klebanoff G，Rogers W.A clinical experience with intraoperative autotransfusion[J].Ann Surg，1974，180（3）：296-304.

[4]Rebarber A，Lonser R，Jackson S，et al.The safety of intraoperative autologous blood collection and autotransfusion during cesarean section[J].Am J Obstet Gynecol，1998，179（3）：715-720.

[5]周吉成，胡丽华，王学锋，等.自体输血临床路径管理专家共识（2019）[J].临床血液学杂志（输血与检验），2019，32（1）：81-86.

[6]连岩，王谢桐.对羊水栓塞的再认识[J].中华产科急救电子杂志，2015，4（2）：71-76.

[7]Waters JH，Biscotti C，Potter PS，et al.Amniotic fluid removal during cell salvage in the cesarean section patient[J].Anesthesiology，2000，92（6）：1531-1536.

[8]卫新，邢娜，张卫，等.剖宫产术中回收式自体输血可行性相关文献分析[J].中华麻醉学杂志，2015，35（7）：858-861.

[9]Sullivan IJ，Ralph CJ.Obstetric intra-operative cell salvage and maternal fetal red cell contamination[J].Transfus Med，2018，28（4）：298-303.

[10]Huang J，Qin D，Gu C，et al.Autologous and nonautologous blood transfusion in patients with tuptured ectopic pregnancy and severe blood loss[J].Biomed Res Int，2017，2017（7-8）：1-9.

[11]American society of anesthesiologists（ASA）task force on perioperative blood transfusion and adjuvant therapies.Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies an updated report by the American society of anesthesiologists task force on perioperative blood transfusion and adjuvant therapie[J].Anesthesiology，2006，105（1）：198-208.

[12]易宗平，高进，陈萍，等.血栓弹力图用于剖宫产术中凝血监测及预测出血量的临床研究[J].实用妇产科杂志，2018，34（4）：277-281.

[13]Fadok VA，Bratton DL，Rose DM，et al.A receptor for phosphatidylserine-specific clearance of apoptotic cells[J].Nature，2000，405（6782）：85-90.

[14]Nishiyama T，Aibiki M，Hanaoka K.The effect of ulinastatin，a human protease inhibitor，on the transfusion-induced increase of plasma polymorphonuclear granulocyte elastase[J].Anesth Analg，1996，82（1）：108-112.

[15]贺志安，输血医学概论[M].北京：科学出版社，2018：107-116.

[16]Khan KS，Moore PAS，Wilson MJ，et al.Cell salvage and donor blood transfusion during cesarean section a pragmatic，multicentre randomised controlled trial[J].PLoS Med，2017，14（12）：e1002471.

[17]Sullivan IJ，Ralph CJ.Obstetric intra-operative cell salvage：a review of an established cell salvage service with 1170 re-infused cases[J].Anaesthesia，2019，74（8）：976-983.

[18]严海雅，吴云，叶松，等.剖宫产术中回收式自体输血的回顾性分析[J].中华麻醉学杂志，2016，36（11）：1297-1301.

[19]Rainaldi MP，Tazzari PL，Scagliarini G，et al.Blood salvage during caesarean section[J].Br J Anaesth，1998，80（2）：195-198.

[20]King M，Wrench I，Galimberti A，et al.Introduction of cell salvage to a large obstetric unit the first six months[J].Int J Obstet Anesth，2009，18（1）：111-117.

[21]Morikawa M，Kuramoto A，Nakayama M，et al.Intraoperative red cell salvage during obstetric surgery in 50 Japanese women[J].Int J Gynaecol Obstet，2014，128（3）：256-259.

[22]Zeng K，Huang W，Yu C，et al.How about the effect of intraoperative cell salvage on allogeneic blood transfusion for patients with placenta accrete：an observational study[J].Medicine（Baltimore），2018，97（22）：e10942.

[23]吴云，严海雅.回收式自体输血用于剖宫产大出血救治[J].中国输血杂志，2017，30（10）：1168-1171.

[24]Lim G，Melnyk V，Facco FL，et al.Cost-effectiveness analysis of intraoperative cell salvage for obstetric hemorrhage[J].Anesthesiology，2018，128（2）：328-337.

[25]黄惠琼，贾俊香，姚向国，等.回收式自体输血在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用价值[J].中国急救医学，2016，36（Z1）：223-224.

[26]韩晓丽，张卫.剖宫产术中自体血回输相关急性低血压的研究进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2017，38（7）：634-636，650.