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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是是胃内容物反流入食管、口腔（包括喉部）或肺所致的不适症状和（或）并发症的一种疾病[1]。临床可分为非糜烂性反流病（non-erosive reflux disease，NERD）、反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）和Barrett 食管（Barrett′s esophagus，BE）三种类型。典型的症状是反酸和烧心，此外还会有食管外症状，如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、咽部异物感、堵塞感等，是消化系统中常见病，并且其发病率逐年升高，据报道，GERD的患病率在全球范围内都处于升高趋势，北美有18.1%～27.8%，欧洲有8.8%～25.9%，东亚2.5%～7.8%，中东8.7%～33.1%，澳大利亚11.6%，南美23.0%[2]，而我国的发病率由原来的不足5%，上升至12.6%[3]。GERD发病原因复杂，发病机制尚未完全阐明，目前公认的发病是多因素的，抗反流防御机制降低和反流物对食管黏膜攻击共同作用的结果，同时患者的食管外诸多因素也会导致患者出现GERD[4]。

对于GERD 来说，目前主要的西医治疗有抑酸药、促进胃肠动力药、胃黏膜保护剂、抗焦虑药、内镜下治疗及手术、植入式食管下括约肌（low esophageal sphincter，LES）电刺激等治疗[5]，一过性食管下括约肌松弛（TLESR）是该病发生的重要机制，如何抑制TLESR 防止过多的胃内容物反流入食管正成为近年来的热点，GABA 受体激动剂方面的研究最为突出。近期有研究表明，5-羟色胺（5-HT）与食管动力障碍有关[6]，因此5-HT4 受体激动剂对于质子泵抑制剂无效的GERD患者可能是一个新的治疗方法。总体来说，目前西医治疗效果不理想，其不良反应明显、疾病复发率高、症状改善不显著等缺陷目前难以克服[7]，如长期使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPI）可能会增加急慢性肾损害、低镁血症、骨折等风险[8]。中医治疗能弥补西医不足的方面，对改善患者症状，减少复发，提高治愈率有一定的优势[9]。

中医中并没有直接对应GERD的病名，但是根据本病的症状，查阅古代文献，与本病相关的病名主要有 “吐酸”“嗳气”“烧心”“嘈杂”“噎膈”“胸痞”“梅核气”等。本病多因宿食、湿痰、热郁、停饮所致脾胃升降失调，胃失和降，胃气上逆而成。但在临床学习过程及阅读中医古籍中，发现GERD的发生发展均与“郁”有关，故文篇从“郁”入手论述该病的病因病机及治疗。

1 “郁证”源流及内涵

中医有关“郁证”的发展大致可以分为以下几个阶段：秦汉时期，“郁证”基本理论的形成以《黄帝内经》《伤寒杂病论》为代表；宋金元时期的创新发展，以金元四大家最具影响力，并且此时已有专篇论述“郁证”；明清时代，进一步扩充证治方药，使“郁证”的内涵更加丰富。正如清代医家吴澄的总结：“《内经》所论，只言五行胜复之理，故有五气之郁，朱丹溪推而广之，则有气、血、痰、火、湿、食六郁，赵氏又推而广之，凡伤风、伤寒、温暑、时疫外感等，皆作郁看，余又推而广之，凡七情五志，劳伤积食，各病皆属于郁。”综上，中医“郁证”的含义有二：一是广义之郁，从病机而言，是由外感、内伤导致人体气血运行郁滞，肝失疏泄，脾失健运，脏腑阴阳气血失调，出现如气郁、血郁、火郁、湿郁、痰郁等病理状态；二是狭义之郁，即因郁而病，特指以情志刺激为病因，出现心情抑郁、情绪不宁、急躁易怒等精神心理疾患，可同时有胸部满闷、腹痛腹泻等身体表现。本文所指“郁证”为广义之郁。

2 病因病机

《丹溪心法》云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。”《证治汇补》又云：“凡郁皆在中焦。中焦者，脾胃也，脾胃乃气机升降之枢纽，人体脏腑之气的升降、交通、相济互用，全赖脾胃居中的斡旋。”当饮食不节或不洁，气候变化，情志过极，冲和之气失常，导致胃气郁结，不欲饮食，脾气郁滞，水谷不消，气郁则可见胸胁胀满，血郁则可见胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，诸病生矣。说明气、血、痰、火、湿、食六郁均可在中焦导致此病的发生，而六郁又相互影响，六郁多始于肝失调达，气失疏泄，故以气郁为先；由气及血，则为血郁；气郁日久化热，则为火郁；气滞湿阻，聚而成痰，则为痰郁；气滞水湿不行湿气停留，则为湿郁；食滞不消而蕴湿、生痰、化热等，则又可成为湿郁、痰郁、热郁等。综上可知六郁在GERD 发病过程中有着至关重要的作用。

3 证治规律

《证治汇补·郁证》曰：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先，开提为次，至于降火、化痰、消积，犹当分多少治之。”因此在治疗上理气解郁贯穿治疗始终，并应根据是否兼有血瘀、化火、痰结、湿滞、中虚等分别采用辅以活血、清热、化痰、祛湿、补中等法。除此之外，情志调摄对本病的治疗作用也不可忽视。

3.1 疏肝理气解郁

《寿世保元·吞酸》曰：“夫酸者肝木之味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自甚，故为酸也。”说明与肝气有关。GERD的基本病机为胃失和降，胃气上逆，肝主疏泄，调畅全身气机，肝的生理机能对于气的升降出入之间的平衡协调起重要作用，肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃，胃气不降，临床上表现为嗳气、反酸、胸骨后灼痛、口苦咽干、胁乳作胀，心烦易怒，舌质红，苔薄黄，脉弦数等；治以疏肝解郁，理气畅中，常用柴胡疏肝散加减。现代研究表明以柴胡疏肝散为基本方加减的方药具有促进胃肠动力、调节脑肠轴、抗抑郁等作用[10-11]。

3.2 行气活血解郁

《血证论·吐血》曰：“气为血之帅，血随之而运行，血为气之守，气得之而静谧。气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”若脾胃气机升降失常，中焦气机阻滞，引起局部或者全身的血液运行不畅，在本病则可表现为胸骨后灼痛、胃脘刺痛、烧心反酸，舌质可见紫暗或有瘀斑，脉弦涩；治以活血化瘀、行气止痛，常用失笑散合丹参饮加减，使气顺、血行而郁自开。

3.3 清热化湿解郁

明·龚廷贤《万病回春·翻胃》曰：“夫膈噎翻胃之症，皆由七情太过而动五脏之火，熏蒸津液而痰益盛，脾胃渐衰，饮食不得流行，为膈，为噎，为翻胃也。”情志不舒，内热自生，津液内耗，痰湿益盛，痰湿、热邪合而治病，阻遏气机，结聚中焦脾胃，会使中焦气机聚而不散，出现诸多GERD的相关症状，如嘈杂不适、吞酸嗳腐、胸骨后堵闷感等不适。此时热宜清、湿宜化、恢复中焦气机通畅以使脾胃升降相因之性正常，这样郁方可解除，常用的方剂有半夏泻心汤。半夏泻心汤联合西药治疗可有效调节NERD患者血清Ghrelin和舒血管肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）的表达，改善临床症状和体征，提高疗效，并减少复发风险[12]。

3.4 降气化痰解郁

本病的基本病机为胃失和降，胃气上逆，肝为风木之脏，主司疏泄，条达周身气机，气行则津行，肝生理机能正常，津液流通正常，痰浊不生，若肝气郁滞，气机不畅，不能推动津液运行，津液蕴结后可形痰成饮，痰气交阻，肝经走胸胁，上入咽喉，痰气循经上逆，郁结于咽部，阻碍气机升降出入，而成“梅核气”，此类患者多觉胸骨后胀闷不舒，咽中有物所堵，虽不影响进食，但部分患者整日觉郁郁不舒。此时在治疗中应采用开郁化痰、降气和胃之法，即痰、气同治之法，因痰黏腻胶着，化痰必合用行气之药，以其辛散温通之力方能使痰化浊降，即所谓 “病痰饮者当以温药合之”。常用半夏厚朴汤合二陈汤加减治疗。

3.5 益气健脾解郁

《内科摘要·脾胃亏损吞酸嗳腐等证》云：“脾胃亏损，吞酸嗳腐。”中气虚衰，无力运化，食物和水液均在体内停聚，郁积过久，湿中生热，热为相蒸，遂作酸。本病可见嗳气吞酸，腹胀，头晕神疲、面色不华，食欲不振，舌质淡，苔薄白，脉细弱。就病性而言，该病本虚标实，故调补脾胃以治本。《景岳全书》曰“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气，宜修宜补。”治以益气健脾，方用六君子汤加减。有研究者总结临证经验发现，通过运用健脾益气药来治疗GERD，患者烧心、反酸症状可得到明显改善[13]。

3.6 临证加减

反酸明显者加乌贼骨、煅瓦楞子、煅石决明、煅花蕊石；嗳气明显者加香附、苏梗、代赭石、旋复花、枳壳；疼痛明显者可加延胡索、川楝子、青皮；心烦易怒者，加钩藤、石决明、生龙骨、生牡蛎；情志抑郁者，常用花类药，如绿萼梅、玫瑰花、合欢花等；恶心明显者加制半夏、竹茹；大便干结者，加郁李仁、麻子仁、决明子、大黄、厚朴等；大便稀溏者，加木香、白术、茯苓、煨葛根、石榴皮等；失眠者，加酸枣仁、远志、茯神、夜交藤、煅龙骨、煅牡蛎等。

4 调护

GERD是一种病程长、容易反复的疾病，症状的反复性容易导致情志不畅，情志不畅又加重气机的郁滞，形成恶性循环。《景岳全书》云：“以情病者，非情不解。”所以不仅需要药物治疗，同时治疗时还要注意情志的调摄，在接诊患者时应注意人文关怀，对其进行心理疏导、心理安慰。已经有研究显示，对某些患者进行精神心理因素的疏导及加用抗焦虑、抑郁的药物，患者的临床症状明显得到改善[14]。

当然不止药物治疗、情志上的调摄，对于生活饮食习惯的调护也不能忽视，有GERD 流行病学调查显示，肥胖、便秘、重等劳动强度、浓茶、油腻饮食、辛辣饮食、睡前3 h 时进食等均为该病发病的危险因素[15]。因此消除这些因素，在临床实施治疗以及护理的过程中，能取得较好的治疗效果。如减肥、抬高床头、戒烟等对GERD 可能有效。同时避免睡前进食、避免食用可能诱发反流症状的食物，如咖啡、巧克力、辛辣或酸性食物、浓茶、高脂饮食等[1]。目前关于GERD的流行病学及危险因素的研究数量多，但缺乏基于人群的关于GERD 每年新发病例大规模研究，结论尚不能统一。但不可否认的是，对本病来说，饮食控制、生活习惯的改变在治疗中是不可或缺的一环，不仅有利于症状的缓解，并能有效的防止疾病复发[16]。

5 病案举例

王某，女，25岁，2018年10月15日初诊，因“进食后上腹部疼痛1年余，加重伴反酸、嗳气1周”就诊。胃镜提示：RE（A级）；慢性浅表-糜烂性胃炎。现症见：进食后上腹部疼痛，呈持续性，1 h后可自行缓解，伴嗳气、反酸，无烧心，口干喜温饮，无口苦，纳寐一般，进食生冷食物后大便不成形，1～2次/d，便前肠鸣、腹痛，便后缓解，小便可；舌质淡红，苔薄黄，脉弦。辨证为肝胃郁热证，予以中药汤剂7 付，用药如下：柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，川芎10 g，党参10 g，香附10 g，陈皮10 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g。嘱患者忌辛辣、酸性、腌制等刺激食物，饭后不要立即平躺，保持情志舒畅。

2018年10月22日复诊，诉胃脘部疼痛较前好转，偶活动后左上腹部疼痛，夜间进食后易饱胀感，稍嗳气，口干喜温饮，夜寐一般，大便质软不成形，2次/d，伴肠鸣，矢气频，小便可；舌质淡红，苔腻，脉弦细。辨证为肝胃不和证，继续予以中药7 付：吴茱萸6 g，黄连3 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，苍术10 g，香附10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

2018年10年29日三诊，病史同前，服药后腹痛缓解，偶有胃脘部隐痛，无烧心感，夜间进食饱胀感，口干喜温饮，无口苦，纳食尚可，夜寐一般，多梦，大便质软不成形，2～3次/d，小便可；舌质淡红，苔薄稍腻，脉弦。辨证为脾胃虚弱证，予以中药7 付：党参10 g，苍术10 g，干姜5 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮10 g，鸡内金10 g，枳壳10 g，元胡10 g，白芍10 g，炙甘草6 g。

按语：在本案中，患者以胃脘部疼痛及嗳气反酸为主症来就诊，初诊病机以肝气郁滞、郁久化热为标，脾胃虚弱为本，故治以疏肝理气、活血止痛、益气健脾，方用柴胡疏肝散合四君子汤；二诊患者症状均较前改善，病机仍以肝郁为主，结合舌脉，又兼有痰湿证，治以清肝泻火、燥湿化痰，方用左金丸合二陈汤；三诊患者基本无胃脘部疼痛及反酸嗳气等症状，考虑患者脾胃素虚，方用六君子汤加减以善后，六君子汤中白术改为苍术加强燥湿功效，患者喜温饮加干姜温补脾阳，鸡内金消食健胃促进胃肠动力，元胡行气止痛，白芍柔肝止痛且又能平抑肝阳。

6 小结

GERD是消化系统常见疾病，病程长、易反复是该病的特点，西医治疗能有效缓解患者症状，可是对症状的反复性却没有很好的效果，中医在治疗本病有着独特的疗效。在治疗本病时以“解郁”为基本点，通过辨证灵活运用疏肝理气、行气活血、清热化湿、降气化痰、益气健脾等治法，并重视精神、饮食生活的调摄，可以为临床诊治本病提供较好的思路。

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