上消化道出血是肝硬化门静脉高压症的主要并发症之一，据统计40%以上的肝硬化患者存在食管胃底静脉曲张，其中超过2/3 可能发生破裂出血。 肝硬化门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的死亡率超过25%，是肝病患者死亡的主要原因之一[1]。目前，临床上治疗食管胃底静脉曲张破裂出血多采用介入治疗，均取得良好的应用效果[2-5]。 既往介入手术多采用盲眼下操作，对主治医师的操作技能要求较高，且往往伴随着较高的手术风险。 随着影像学技术的高速发展，许多专家认为超声引导下介入治疗会取得较为理想的栓塞效果。本研究旨在探讨超声引导下门静脉穿刺导引经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）联合曲张静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果探讨超声引导下门静脉穿刺导引经颈静脉肝内门体分流术TIPS 联合曲张静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果，现报道如下。

选取2015年12月～2018年1月我院收治的60例食管胃底静脉曲张破裂出血患者作为研究对象，采用随机数字表法分为观察组（n=30）和对照组（（n=30）。观察组中，男19 例，女11 例；年龄37～65 岁，平均（56.62±3.18）岁；出血次数0～4 次，平均（2.14±0.48）次；肝功能Child-Pugh 分级标准（Child-Pugh）：A 级7 例，B级21 例，C 级2 例。 对照组中，男22 例，女8 例；年龄42～65 岁，平均（55.98±3.52）岁；出血次数0～5 次，平均 （2.27±0.52） 次；Child-Pugh 分级：A 级8 例，B 级21例，C 级1 例。 两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 本研究获医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准： ①确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血[6]者；②内科保守治疗无效，自愿接受研究相关手术治疗者；③近期有活动性出血史者。排除标准：①无法耐受外科手术治疗者；②肝脏体积萎缩不适宜介入治疗者；③合并恶性肿瘤者；④神志、精神意识异常者；⑤心、肺、肾等功能严重损伤者。

对照组患者行传统TIPS 路径联合经皮胃底曲张静脉栓塞术（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）治疗，分别经颈内静脉穿刺导入超滑导丝至肝静脉、 经股动脉穿刺导入超滑导丝至肝动脉，行造影检查，根据造影结果将RUPS-100 穿刺系统穿刺门静脉。 分流道穿刺成功后使用球囊扩张分流道，植入直径6～8 mm 的覆膜支架及裸支架。

观察组患者行超声引导下门静脉穿刺导引TIPS联合曲张静脉栓塞治疗，术前经超声预先规划穿刺路径，术中使用实时超声引导。 采用18GPTC 针经皮经肝穿刺进入门静脉，沿导丝送入5F 动脉鞘管及Cobra导管，行门静脉及食管胃底曲张静脉造影。5～8 mm 弹簧圈及无水乙醇硬化剂依次栓塞曲张静脉，经颈内静脉穿刺并导入超滑导丝至肝静脉， 顺导丝送入RUPS-100 穿刺系统。 RUPS-100 系统于分流道穿刺成功后送入门静脉，将Cobra 导管退回至肝内并封闭穿刺道。 直径6～8 mm 球囊扩张门体分流道，植入直径6～8 mm 的覆膜支架。 术后再次造影确认支架通畅和曲张静脉完全栓塞。

比较两组的手术指标、治疗前后的肝脏血管情况及肝功能指标。 ①手术指标包括分流道穿刺次数、分流道穿刺时间、分流道穿刺成功率及手术时间。 ②肝脏血管情况包括门静脉内径、门静脉流速、脾静脉内径、脾静脉流速、肝动脉流速及肝动脉血管阻力指数（resitance index，RI）。 分别于治疗前和治疗后第6 个月采用彩色多普勒超声诊断仪测量上述指标。③肝功能指标包括清蛋白、总胆红素及丙氨酸氨基转移酶。 分别于治疗前和治疗后第6 个月抽取两组空腹肘静脉血，采用酶联免疫吸附法检测上述指标。 所用试剂盒均购自武汉博士得生物工程有限公司。

采用统计学软件SPSS 17.0 分析数据， 计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的分流道穿刺次数少于对照组，分流道穿刺时间和手术时间短于对照组，分流道穿刺成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术指标的比较（±s）

 

与对照组比较，aP＜0.05

治疗前，两组患者的门静脉内径、门静脉流速、脾静脉内径、脾静脉流速、肝动脉流速及肝动脉RI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的门静脉内径、 脾静脉内径及肝动脉流速低于治疗前，门静脉流速、脾静脉流速、肝动脉RI 高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，观察组患者的门静脉内径、 脾静脉内径及肝动脉流速低于对照组，门静脉流速、脾静脉流速及肝动脉RI 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

治疗前，两组患者的清蛋白、总胆红素、丙氨酸氨基转移酶水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组患者的清蛋白水平高于治疗前，总胆红素、丙氨酸氨基转移酶水平低于治疗前，观察组患者的清蛋白水平高于对照组，总胆红素、丙氨酸氨基转移酶水平低于对照组， 差异均有统计学意义 （P＜0.05）（表3）。

表2 两组患者治疗前后肝脏血管情况的比较（±s）

 

与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与本组治疗前比较，bP＜0.05

表3 两组患者治疗前后肝功能指标的比较（±s）

 

与对照组治疗后比较，aP＜0.05；与本组治疗前比较，bP＜0.05

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化所致门静脉高压常见急性并发症之一，具有发病急、病死率高等特点[7]。 长期有效降低门静脉高压是治疗肝硬化所致门静脉高压和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的关键。目前，已有诸多研究证实TIPS 可显著改善和消除门静脉高压，治疗有效率为59.4%～91.0%，手术成功率高达95.0%，术后并发症发生率低于4.7%[8]。 但由于门静脉系统相对独立、肝动脉与门静脉空间相对位置并不恒定以及存在折角、门静脉血流无法通过穿刺外周血管直接显影，同时传统TIPS 属于盲穿，TIPS不仅手术时间较长，且极易发生穿刺失误导致胆道出血、误入胆囊、肝动脉损伤或腹腔出血[9]。 尤其脾脏切除伴门静脉血栓患者的针尖位置极难判断，容易导致错过导丝入路[10]。 超声具有操作简便、直观的特点，能在术前通过评估穿刺方向、角度等确定穿刺路径。 与传统TIPS 治疗比较， 超声引导下的经皮门静脉穿刺引导TIPS 具有操作时间短、 穿刺成功率高以及并发症发生率低等诸多优势[11-12]。

目前， 超声引导下门静脉穿刺导引TIPS 联合曲张静脉栓塞已被广泛应用于食管胃底静脉曲张破裂出血的临床治疗，汪靖园等[13]研究中收集82 例肝硬化伴反复上消化道出血患者，结果显示，两组分流道穿刺次数、时间、手术总时间以及肝脏血管等均比较无显著差异，且病例组无复发消化道出血。 超声引导下门静脉穿刺导引TIPS 及PTVE 治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可显著提高手术成功率及降低术后复发消化道出血的风险。 胡文军等[14]研究中对28 例急性上消化道出血采用超声引导下经皮门静脉穿刺改良TIPS 技术治疗，发现患者TIPS 操作成功率及术后24 h 的止血率均为100.00%；患者术后肝功能和肝脏血流动力学水平均得到明显改善。 本研究结果显示，观察组的分流道穿刺次数少于对照组，分流道穿刺时长和手术时间短于对照组，分流道穿刺成功率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 观察组治疗后的门静脉内径、脾静脉内径、肝动脉流速低于对照组，门静脉流速、脾静脉流速、肝动脉RI 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 观察组治疗后的清蛋白水平高于对照组，总胆红素和丙氨酸氨基转移酶水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 与既往研究结果基本一致[15]。

综上所述， 超声引导下门静脉穿刺导引TIPS 联合曲张静脉栓塞治疗食管胃底静脉曲张破裂出血可减少分流道穿刺次数，缩短分流道穿刺时间和手术时间，提高分流道穿刺成功率，改善患者的肝脏血管情况及肝功能指标。

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Clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding

LIN Gang-yi MA Ming-yuan CAI Zong-yang
Department of Vascular Intervention, Shantou Central Hospital of Guangdong Province, Shantou 515031, China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) combined with varicose vein embolization in the treatment of esophageal and gastric fundus varices rupture and bleeding. Methods Sixty patients with esophageal gastric fundus rupture and bleeding who were treated in our hospital from December 2015 to January 2018 were selected as the research subjects, they were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) by random number table method. The control group was treated with traditional TIPS pathway combined with percutaneous transhepatic variceal embolization (PTVE),the observation group was treated with ultrasound guided portal vein puncture guided TIPS combined with varicose vein embolization. Surgical indicators, liver vascular conditions, and liver function indexes before and after treatment were compared between the two groups. Results The number of shunt punctures in the observation group was less than that in the control group, the length of the shunt puncture and surgery was shorter than that of the control group, the success rate of shunt punctures was higher than that of the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). The portal vein diameter, splenic vein diameter and hepatic artery flow velocity in the observation group were lower than those in the control group, the portal vein velocity, splenic vein flow velocity and hepatic artery vascular resistance index (RI) were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).The albumin level in the observation group after treatment was higher than that in the control group, the levels of total bilirubin and alanine aminotransferase were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05). Conclusion Ultrasound-guided portal puncture-guided TIPS combined with varicose vein embolization for esophageal gastric fundus varicose rupture and bleeding can reduce the number of shunt punctures, shorten the shunt puncture time and the length of surgery, improve the success rate of shunt punctures, and improve the patients′liver and blood vessels and liver function indicators.

[Key words] Ultrasound-guided portal vein puncture guided transjugular intrahepatic portosystemic shunt; Varicose vein embolization; Esophageal gastric fundus varices rupture and bleeding; Clinical controlled study

[中图分类号] R722.15+2

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）3（a）-0113-04

（收稿日期：2019-09-05 本文编辑： 刘克明）