与特定含义的术后认知功能障碍不同，术后短期认知障碍通常于术后数天发生，有研究显示，其在术前轻度抑郁患者中的发生率明显高于普通患者，其以人格改变、社会整合能力改变、学习记忆能力减退及认知异常为主要表现[1]。作为一种常用于腰硬联合麻醉镇静的具有高选择性α2 肾上腺素受体激动剂之一，右美托咪定可对大脑蓝斑核产生作用，产生抗交感及类似睡眠的中枢性镇静镇痛作用[2]。研究显示，老年患者的术后短期认知功能可通过使用右美托咪定来改善，但其对轻度抑郁老年患者的术后短期认知功能的改善效果报道较少[3]。本研究旨在探讨右美托咪定在接受腰硬联合麻醉轻度抑郁老年患者术后的应用效果，现报道如下。

选取2018年5月～2019年4月我院收治的80例接受腰硬联合麻醉行下肢骨科手术治疗的轻度抑郁老年患者作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和试验组，每组各40 例。对照组中，男22 例，女18例；年龄66～81 岁，平均（72.84±4.73）岁；体重43～88 kg，平均（61.92±9.41）kg；平均抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分（57.98±2.01）分。平均简易精神状态量表（mini-mental state examination，MMSE）评分（27.99±2.22）分。试验组中，男24 例，女16 例；年龄65～79 岁，平均（70.53±5.28）岁；体重44～91 kg，平均（62.41±8.76）kg；平均SDS 评分（57.99±2.00）分。平均MMSE 评分（28.00±2.24）分。两组患者的性别、年龄、 体重、SDS 评分、MMSE 评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准[4]：①所有患者美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ级或Ⅱ级；②所有患者术前SDS 评分为53～62 分；③所有患者术前MMSE 评分＞23 分；④所有患者受教育程度＞6年； ⑤所有患者家属均签署了知情同意书； ⑥本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准[5]：①存在重要脏器功能障碍者；②存在语言功能障碍者；③存在酗酒或精神药物滥用史者；④有脑部手术史或严重脑瘤者； ⑤存在房室传导阻滞、心动过缓者。

两组患者入手术室后均开通静脉通道，并对其血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼吸（HR）及无创血压（BP）进行监测。患者侧卧于手术台行腰硬联合麻醉，穿刺间隙选择L3～4 或L2～3，蛛网膜下腔注入0.4%布比卡因（上海朝晖药业有限公司，批号：1805J21）1.5～2.0 ml，控制平面于T8 以下，硬膜外腔留置导管作补充注药准备。

术中给予对照组患者静脉滴注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，批号：20170921；规格：1 ml∶5 mg）进行镇静，0.02～0.04 mg/kg，1 mg/次，维持Ramsay 评分2～4 分。

给予试验组患者静脉滴注右美托咪定（扬子江药业集团有限公司，批号：20171005；规格：2 ml∶0.2 mg）0.5 μg/kg 进行镇静，10 min 后以0.5 μg/（kg·h）的速率持静脉滴注，直至手术结束。若术中患者HR＜50 次/min，静脉注射0.05 mg 阿托品（河南润弘制药股份有限公司，批号：1804202），视觉模拟量表（VAS）评分＞4 分，静脉注射0.05 mg 芬太尼（宜昌人福药业，批号：91D03081）。

采用酶联免疫吸附试验检测并比较两组术前0.5 h（T0）、手术结束（T1）、术后6 h（T2）、术后1 d（T3）的外周静脉中神经元特异性烯醇化酶（NSE）及S100β蛋白水平； 采用MMSE 评估并比较两组术前1 d、术后1 d 及术后3 d 的认知功能。MMSE 评分时，由1 名对于分组情况未知的麻醉医师测定术前1 d、术后1 d、术后3 d 患者的认知功能。量表包括语言、回忆、注意力、计算力、记忆力以及定向力，满分30 分，分值与认知功能成正比。

采用统计学软件SPSS 20.0 分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，不符合正态分布者，转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料以率表示，采用χ2 检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者T0 时的NSE 及S100β 蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者T1、T2、T3 时的NSE 及S100β 蛋白水平高于T0 时，试验组患者T1、T2、T3 时的NSE 及S100β 蛋白水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

两组患者术前1 d 的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者术后1、3 d 的MMSE 评分低于术前1 d，试验组患者术后1、3 d 的MMSE 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者不同时间点NSE 及S100β 蛋白水平的比较（μg/L，±s）

 

与本组T0 时比较，*P＜0.05；与对照组同时间点比较，ΔP＜0.05

表2 两组患者手术前后MMSE 评分的比较（分，±s）

 

与本组术前1 d 比较，*P＜0.05

大脑是区别于其他生物特有的高层次功能，认知是神经功能的重要组成要素，是人类对外界事物的认识过程，大脑通过对外界获取信息进行加工形成想象思维、记忆、感觉及知觉。注意力不集中、记忆力下降、学习能力下降等是认知功能障碍的主要临床表现[6-7]。其常伴随逻辑抽象思维障碍、对社会的适应能力及语言的理解能力下降、独立生活能力的丧失，甚至出现精神错乱、人格改变、焦虑等情况，严重影响患者的生活水平[8]。作为一种常用于腰硬联合麻醉镇静的具有高选择性α2 肾上腺素受体激动剂的右美托咪定可直接对大脑蓝斑核产生作用，具有稳定患者围术期血液循环、镇痛镇静等作用，使围术期的应激反应减少，在诱导期及维持期分别输注1 μg/kg 及1 μg/（kg·h）的右美托咪定，使处于手术期的老年患者免疫抑制减轻，患者的免疫功能得到改善，从而减轻患者术后的认知功能障碍程度[9-10]。持续静脉滴注右美托咪定，可使术中麻醉深度的控制变得更容易，明显减少全身麻醉药物的用量及全身麻醉药物的毒副作用，同时减少认知功能障碍的致病因素[11]。

动物实验研究显示，右美托咪定对减轻实验动物的神经功能损伤起促进作用，具有保护神经系统的功能，可一定程度上减少或避免认知功能障碍的发生[12]。有研究显示，术后患者的MMSE 评分高低极大程度上反映患者的认知功能障碍程度，且老年患者术后的MMSE 评分与术后短期认知功能障碍的关系较年轻患者更为密切[13]。患者的受教育程度直接影响MMSE用于评价患者认知功能的准确性，故本研究将受教育程度作为纳入标准的关键指标，以排除使用MMSE对于认知功能障碍评估的不准确性。本研究结果显示，两组术前1 d 的MMSE 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后1、3 d 的MMSE 评分低于术前1 d，试验组术后1、3 d 的MMSE 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示右美托咪定镇静可以改善接受腰硬联合麻醉轻度抑郁老年患者的术后短期认知功能。中枢及周围神经系统的神经胶质细胞，是S100β 蛋白的主要聚集区域，是一种人类大脑特有的蛋白； 作为一种烯醇化酶，NSE 在糖酵解中发挥重要作用，主要存在于神经组织及内分泌组织[14-15]。二者作为反映中枢神经系统损伤特异性的生化指标，其水平高低，直接影响老年患者术后认知功能障碍的严重程度。本研究结果显示，两组T0 时的NSE 及S100β蛋白水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组T1、T2、T3 时的NSE 及S100β 蛋白水平高于T0 时，试验组T1、T2、T3 时的NSE 及S100β 蛋白水平低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示右美托咪定镇静可降低患者不同时间点的NSE 及S100β 蛋白水平。

综上所述，采用右美托咪定镇静对接受腰硬联合麻醉的轻度抑郁老年患者，可降低患者不同时间点的NSE 及S100β 蛋白水平，改善患者术后的短期认知功能，值得临床推广应用。

[1]岳云.有关术后认知功能障碍临床研究的认识误区[J].中华麻醉学杂志，2015，35（6）：653-655.

[2]缪慧慧，邹毅，董鹏，等.术前轻度认知功能障碍对老年患者腹部手术后早期认知功能障碍的影响[J].临床和实验医学杂志，2017，16（8）：815-818.

[3]Su F，Nicolson SC，Gastonguay MR，et al.Pop-ulation pharmacokinetics of dexmedetomidine in infantsafter open heart surgery[J].Anesth Analg，2010，110（5）：1383-1392.

[4]Li Y，He R，Chen S，et al.Effect of dexmedetomi-dine on early postoperative cognitive dysfunction and peri-operative inflammation in elderly patients undergoing lap-aroscopic cholecystectomy[J].Exp Ther Med，2015，10（5）：1635-1642.

[5]Hilsabeck RC，Holdnack JA，Cullum CM，et al.The brief cognitive status examination（BCSE）：comparing diagnostic utility and equating scores to the mini-mental state examination（MMSE）[J].Arch Clin Neuro Psychol，2015，30（5）：458-467.

[6]Wu YJ，Shi ZY，Wang MJ，et al.Different MMSE score is associated with postoperative delirium in young-old and old-old adults[J].PLoS One，2015，10（10）：1-11.

[7]Guerra-Carrillo B，Katovich K，Bunge SA.Does higher education hone cognitive functioning and learning efficacy Findings from a large and diverse sam-ple[J].PLoS One，2017，12（8）：1-17.

[8]Fredman B，Lahav M，Zohar E，et al.The effect of midazolam premedication on mental and psychomotor recovery in geriatric patients undergoing brief surgical procedures[J].Anesth Analg，1999，89（5）：1161-1166.

[9]赵国梁，丁明.血清NSE、S100β 和Aβ 蛋白与老年患者术后认知功能障碍关系的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2013，29（10）：979-982.

[10]Chaves ML，Camozzato AL，Ferreira ED，et al.Serum levels of S100B and NSE proteins in Alzheimer′s disease patients[J].J Neuro Inflamm，2010，7（1）：1-6.

[11]肖剑，罗星燎，李文昌，等.不同水平右美托咪定对全身麻醉下胸腰椎体手术老年患者免疫与认知功能障碍的影响[J].检验医学与临床，2016，13（6）：775-778.

[12]陈愉，万锐杰，郭波，等.右美托咪定对骨科下肢手术患者止血带诱发炎症的影响及机制研究[J].检验医学与临床，2016，13（15）：2144-2145，2148.

[13]Zhang H，Qian YL，Li C，et al.Brain-derived neurotrophic factor in the mesolimbic reward circuitry mediates nociception in chronic neuropathic pain[J].Biol Psychiatry，2017，82（8）：608-618．

[14]刘迪，唐倩倩，曹君利.脑源性生长因子参与疼痛一抑郁共病的研究进展[J].中国药理学通报，2015，31（1）：26-30．

[15]Wang C，Liu S，Han C，et al.Effect and placental transfer of dexmedetomidine during caesarean section under epiduralan aesthesia[J].J Int Med Res，2017，45（3）：964-972．

Application effect of Dexmedetomidine on elderly patients with mild depression after combined spinal and epidural anesthesia

TIAN Liang LI Chao-yang ZHANG Jie▲
Department of Anesthesiology, Shenzhen Nanshan People′s Hospital, Guangdong Province, Shenzhen 518000, China

[Abstract]Objective To investigate the application effect of Dexmedetomidine on elderly patients with mild depression after combined spinal and epidural anesthesia.Methods A total of 80 elderly patients with mild depression who received combined spinal and epidural anesthesia for lower extremity orthopaedic surgery in our hospital from May 2018 to April 2019 were selected as the study objects, they were divided into control group and experimental group according to the random number table method, 40 cases in each group.The control group was intravenously sedated by Midazolam, and the experimental group was intravenously sedated by Dexmedetomidine.The levels of neuron-specific enolase (NSE) and S100 β protein in peripheral veins of the two groups were detected and compared by enzyme-linked immunosorbent assay at 0.5 h (T0) before operation, at the end of operation (T1), at 6 h (T2) after operation and at 1 d(T3) after operation.The cognitive function of the two groups was evaluated and compared by mini-mental state examination (MMSE).Results There was no significant difference in the levels of NSE and S100β protein at T0 between the two groups (P＞0.05).The levels of NSE and S100β protein at T1, T2, and T3 were higher than those at T0 in both groups,the NSE and S100β protein levels in the experimental group at T1, T2, and T3 were lower than those in the control group, the differences were statistically significant (P＜0.05).There was no significant difference in MMSE scores between the two groups 1 d before surgery (P＞0.05).The MMSE scores at 1 and 3 days after surgery were lower in the two groups than at 1 day before surgery, the MMSE score of the experimental group was higher than that of the control group at 1 and 3 days after operation, the differences were statistically significant (P＜0.05).Conclusion Dexmedetomidine sedation can reduce the levels of NSE and S100β protein at different time points in elderly patients with mild depression receiving combined spinal and epidural anesthesia, which can improve the short-term cognitive function of patients after surgery.It is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Dexmedetomidine; Combined spinal and epidural anesthesia; Mild depression; Elderly patients; Shortterm cognitive function

[中图分类号] R816.8

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）1（c）-0138-04

（收稿日期：2019-06-21 本文编辑：刘克明）