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近年来，随着我国“二孩”政策的放开，剖宫产率逐年升高，剖宫产瘢痕部位妊娠（CSP）也越来越多，严重影响孕妇的身心健康，误诊或未及时治疗均可危及孕妇生命，目前，CSP 尚无明确的诊断标准及治疗指南，值得医学者继续研究探讨，本文从CSP的定义与发病机制、临床表现及诊断、临床分型、治疗方案对CSP的研究进展进行综述。

1 CSP 的定义

CSP是一种特殊类型的异位妊娠[1]，是指受精卵着床于既往子宫切口瘢痕处[2]，是剖宫产术后再次妊娠最严重的并发症之一[3]。若继续妊娠可导致子宫破裂、阴道大出血，甚至危及孕妇生命[3]，因此CSP 不容忽视，及时终止妊娠对预防CSP 患者发生危重并发症具有重要意义[4]。

CSP的发病率在整个世界呈上升趋势，尤其在中国[5-6]。WHO 调查显示，我国近年来的剖宫产率高达46.2%[7]，我国“二孩”政策的开放进一步使得剖宫产率升高，CSP的发生率也相应呈上升趋势。有关CSP的报道越来越多，自1978年首次报道CSP 病例[8]，2001年有18例英文文献报道[9]，2002年随后的6年中报道了近200例[10]。CSP的发病率约1:2216?1:1800[11]，占异位妊娠的6.1%[12]。因此，临床工作者应加强对CSP的重视。

2 CSP 的发病机制

CSP的发病机制尚不明确，多数学者认为剖宫产导致子宫内膜及肌层连续性中断，切口愈合不良，形成微小裂隙，再次妊娠时受精卵易种植于裂隙处，即形成CSP[2]。此处底蜕膜发育不良或缺损，滋养细胞可直接侵入肌层，绒毛植入或穿透子宫肌层，加之此处缺少肌纤维，瘢痕组织不能有效收缩，导致子宫大出血[9]。研究显示，剖宫产时双层缝合子宫比单层缝合可相对优化子宫瘢痕的愈合[13]。蜕膜整合素β3和白血病抑制因子（LIF）在CSP 发病中可能也起着重要作用，CSP的发生可能与子宫内膜容受性有关[14]。

相关研究显示，CSP的发生和剖宫产次数、与前次剖宫产的时间间隔有关[15]，还有待进一步研究。向阳等[2]认为CSP 与手术方式、缝合方式、机体抵抗力、伤口感染等有关联。笔者认为上述因素均与CSP的发生有关，但还有待进一步研究哪些因素具有较大的影响力。

3 CSP的临床表现及诊断

3.1 CSP的临床表现

CSP的临床表现如下，①停经：多数患者均有停经史；②不规则阴道流血：CSP的首发症状一般为不规则阴道流血，发生时间可早可晚，瘢痕部位未破裂时，症状轻[3]，易被误诊为流产；③腹痛：妊娠中晚期，可因子宫破裂出现剧烈腹痛甚至休克[16]；④清宫术中出血多：由于误诊行清宫术导致大出血者高达80%[12]。且随着孕囊的增长，子宫破裂及大出血的风险也增高，因此建议早诊断、早治疗，尽可能在孕早期终止妊娠。

3.2 CSP的诊断

CSP的诊断主要根据患者的病史及临床表现、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）值及影像学等检查。

既往有剖宫产史，现有停经，伴或不伴腹痛或不规则阴道流血等；血hCG值升高，较正常宫内妊娠无明显区别[3]，B 超示：宫腔及宫颈内未见妊娠囊；子宫切口瘢痕处可见妊娠囊；妊娠囊与膀胱之间子宫肌层变薄或连续性中断；妊娠囊或周边血流信号丰富，系高速（峰值流速＞20 cm/s）低阻（RI＜0.5）血流图；附件区未探及包块[10]。

因超声具有无创、可反复操作的优点，故超声的普及及三维超声的引入提高了CSP的早期检出率及精确度，彩色多普勒超声（TVCDU）可进一步了解局部血流情况，TVCDU的敏感性高达86.4%[17]，其具有高度精确性，因此有望成为诊断CSP的“金标准”[18]。

磁共振成像（MRI）具有很好的软组织对比度，可确定孕囊位置及孕囊植入的深度[1]，还可通过图像观察异位妊娠的特异性表现，这是阴道彩超（TVS）所不能及的，但因其价格昂贵，一般在B 超有疑问时才补充MRI 检查。

腹腔镜及宫腔镜也可用于CSP的诊断，因其具有创性，临床少有应用。血hCG值较高者提示绒毛活性强，宫腔镜检查需谨慎，但需与先兆流产、宫颈妊娠及滋养细胞肿瘤等鉴别[9]。

4 CSP的临床分型

2000年Vial 等根据受精卵的种植情况将CSP 分成2型[10]：①内生型：妊娠囊种植于瘢痕处，较为表浅，且向子宫颈或子宫腔内生长，随着妊娠囊的发育有子宫破裂、大出血风险；②外生型：绒毛于瘢痕缺陷处肌层内深深种植，向膀胱方向生长，此型在孕早期即可发生子宫破裂[19]。

近年来，随着对CSP的深入研究，向阳[3]归纳国内外学者的建议，将CSP 分为如下3型。Ⅰ型：瘢痕处宫腔内胚胎型，孕囊大部分位于剖宫产瘢痕上方的子宫下段宫腔内，可见胚胎，绒毛下局部肌层薄，孕囊周围血流丰富；Ⅱ型：瘢痕处肌层内孕囊型，孕囊生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层，可见孕囊变形，胚胎结构模糊，孕囊周围局部肌层血流信号丰富；Ⅲ型：包块型或实性混合回声包块，孕囊附着于瘢痕处，局部肌层缺如或变薄，与正常肌层分界不清，局部血流信号极丰富可探及高速低阻血流频普。

5 CSP的治疗方案

CSP 患者若继续妊娠，则有子宫破裂及大出血，甚至死亡的风险，一旦确诊，建议及早终止妊娠。治疗CSP的目的是清除妊娠组织，预防子宫破裂及大出血[20]。但目前尚无规范化的统一治疗方案[3]，瘢痕肌层厚度及CSP的类型等被认为是预测CSP 结果的潜在指标[21]。主要包括以下几种治疗方法：药物治疗、清宫术、子宫动脉栓塞治疗、手术治疗及其联合等[22]。每种方法均有各自的优缺点，联合治疗在某些情况下会有更好的效果。而治疗方法的选择多根据患者的临床症状、分型、孕龄、血流信号及血hCG值等综合考虑，制定个体化的治疗方案，包括患者对未来生育的愿望。相关文献显示，孕龄＞8周及孕囊直径＞4 cm是CSP 保守治疗失败的主要危险因素[23]。成功的治疗可理解为不需要额外的治疗；二次治疗最主要的原因为阴道大出血和术后血HCG值高水平[4]。无论选择哪种治疗方法，减轻临床症状、清除孕囊、降低血hCG值是保证CSP 解除的必要条件。

5.1 药物治疗

药物治疗适用于生命体征平稳、孕龄＜8周、血hCG＜5000 U/L、无子宫破裂征兆的CSP[3，24]。有学者认为药物治疗成功率为71%?80%[15]，药物治疗的患者中约6%需行子宫切除术挽救生命[10]。

药物主要有米非司酮、甲氨蝶呤（MTX）等。药物治疗有子宫破裂及大出血风险，用药前应全面评估瘢痕肌层厚度，指导患者的个体化用药方案[25]。①MTX：化疗药物，一种非常有效的叶酸拮抗剂，致使绒毛坏死、胚胎死亡。可全身用药或局部用药，此药物对肝肾功能有轻度损害，因此用药前行肝肾功能检查，肝肾功能缺陷者禁用，治疗期间定期监测，MTX 治疗CSP的安全性、有效性已有国际报道[9]，有文献称其疗效为59%?80%[24]。②米非司酮：孕激素拮抗剂，主要使底蜕膜坏死、胚胎死亡。药物治疗需要较长时间，治疗期间均应密切观察患者有无阴道流血、腹痛等不适，血HCG值下降情况及B 超监测包块缩小、血流变化情况，评估治疗效果，必要时需紧急手术治疗。

张丽娟等[26]的研究显示，对于包块＜5 cm的CSP患者可优先考虑药物等保守治疗，必要时再联合其他治疗方法。若无出血等不适，可不用清宫，待妊娠物自行排出，定期随诊[16]。药物治疗虽然疗效有限，时间较长，但是治疗费用低，且在基层医院较实用[27]。

5.2 手术治疗

手术方法有多种，如清宫术、病灶切除术、子宫切除术以及联合治疗等。

5.2.1 清宫术清宫术是传统而简单的治疗方法，由于子宫瘢痕处肌层薄弱且收缩差，盲目的单纯清宫易导致大出血，甚至子宫穿孔，且难以彻底清除妊娠物，其治疗总有效率<70%[25]，故有学者将其列为禁忌证[9]，尤其是Ⅱ、Ⅲ型CSP 患者，不建议行单纯的清宫术。有学者认为，孕龄≤7周，肌层≥3.5 mm，且病灶凸向宫腔的患者，可行B 超引导下清宫术[10]，相对盲清宫具有定位准确、并发症少的优点。若清宫过程中出现大出血，可行宫腔填塞压迫止血，无效者则有切除子宫的风险。

5.2.2 腹腔镜及宫腔镜治疗腹腔镜及宫腔镜治疗在一定程度上替代了开腹行病灶切除，宫腔镜适用于病灶凸向宫腔且阴道流血不多、血hCG值较低的CSP患者[18]，有文献报道称宫腔镜对于孕囊直径＜30 mm、孕龄＜7周的早期Ⅱ型CSP 确切有效[28]，宫腔镜具有直接可视化、定位准确、时间短、创伤小等优点；而腹腔镜适用于病灶凸向膀胱的Ⅲ型CSP 患者，腹腔镜手术是其首选治疗方法[3]，具有手术时间短、患者恢复快、住院时间短等优点，同时行瘢痕修补术，减少了CSP的复发率。若两者治疗过程中出现大出血，则立即改为开腹手术。

5.2.3 开腹病灶切除术及全子宫切除术开腹病灶切除术为传统的手术方式，一般是药物治疗及腹腔镜手术失败后大出血的补救方式。开腹病灶切除术被认为是最可靠的处理方法，在清除妊娠组织的同时，也去除了与宫腔相连的腔隙及窦道，不但减少了CSP 复发率，且血hCG值下降快；但对患者的创伤大，住院时间长。当孕囊或不均匀肿块直径≥4.9 cm 时，临床医生更倾向采用开腹手术彻底切除妊娠组织[17]。若子宫破裂、失血性休克且患者无生育要求，则行全子宫切除术挽救患者生命。

5.3 联合治疗

目前联合治疗已成为治疗CSP的主力军，包括药物杀胚后行清宫术、双侧子宫动脉栓塞（UAE）后行清宫术、宫腹腔联合治疗等，要综合分析考虑，针对不同患者选择最适宜她们的治疗方法。

药物治疗后，当血hCG 降至1000 U/L 以下，再行清宫术可大大提高其安全有效性[24]。

UAE 为近年来新开展的技术，是减少CSP 出血的有效方法，清宫术前行UAE，可降低清宫术中及术后大出血的风险。UAE 可快速、准确地栓塞，不失为病情危重且有生育要求患者的首选[18]。其原理为明显降低子宫血流灌注，明胶海绵颗粒一过性地堵塞双侧子宫动脉及部分分支，致使瘢痕处妊娠组织缺血而坏死脱落，48 h 内行清宫术，可达到较好的清除效果，降低大出血的风险，相关研究也证实了这一点，UAE 后清宫比药物后清宫更安全有效[24]。UAE 宜用于妊娠≥8周、孕囊直径≥6 cm、血HCG值高、病灶近子宫浆膜层或血运丰富、清宫术中及术后大出血概率高及保留子宫意愿强烈的患者。但UAE 有2%?10%导致闭经的风险[7]。

相关研究显示，UAE 联合宫腔镜，治愈率高达98.5%，且无明显严重并发症[25]。

另有学者认为，阴道超声引导下行孕囊吸取及MTX的局部注射为CSP的一线治疗方法[29]。

6 小结

近年来，CSP的发病率呈明显上升的趋势，通常首发临床表现为阴道流血和/或腹痛，但约1/3的患者无明显临床症状，易漏诊，TVS 可在一定程度上提高CSP的检出率。虽然目前尚无统一的治疗方案，但及早诊断及治疗是预防子宫破裂及大出血等危重并发症的关键。在基于分型的临床诊断基础上，选择不同的治疗方法从而制定个体化的治疗方案，可避免过度治疗及治疗不当导致的并发症。另一方面，临床工作者应严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率，从源头上降低CSP的发生率，同时加强对有剖宫产史孕妇的早期筛查，做到及早发现，及早终止妊娠。CSP 保守治疗后再次妊娠者临床上已不少见，但是再次CSP的发生率为5%?25%[2]。对于无生育要求的女性，进行健康避孕宣教，避免非意愿再次妊娠。CSP 保守治疗后对以后妊娠的风险尚缺乏充足的临床随诊资料，还需进一步评估、研究。

笔者认为根据超声检查对CSP 进行分型诊断很有必要，可以较好地评估CSP 终止妊娠时的出血风险，基于不同的CSP 分型，选择适宜患者的治疗方式，可为临床治疗提供一定的指导依据。

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