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剖宫产后形成的瘢痕子宫如再妊娠，则再次行剖宫产术的麻醉、术中操作以及术后镇痛的难度均有上升[1]，出现并发症的概率也上升[2]。术后镇痛不良，产妇交感神经兴奋，减少泌乳素分泌，会令乳汁分泌显著减少[3]，会减少产妇活动意愿，增加产后血栓的发生率，影响其术后康复等[4]。布托啡诺属于高强度、高选

择性的一类阿片类受体激动剂，其镇痛作用强，但会造成嗜睡、眩晕等不良反应[5]。本研究旨在通过观察布托啡诺不同剂量下的静脉镇痛效果、不良反应发生情况，以探讨其在瘢痕子宫剖宫产术后镇痛中较为安全、合理的剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1?12月在我院产科诊断为瘢痕子宫、拟行剖宫产术的480例孕妇作为研究对象。纳入标准：①产妇自愿行术后患者自控镇痛（patient con trolled analgesia，PCA）泵；②单胎，足月产（37?41周）；③产妇年龄20?40岁；④体重50?85 kg；⑤ASA 分级Ⅰ?Ⅱ级。排除标准：①胎膜早破；②严重妊娠并发症（如糖尿病、先兆子痫、胎盘早剥等）；③严重胎儿畸形，以及预计胎儿体重过低、过高（≤2000 g 或≥4000 g）；④禁忌椎管内阻滞麻醉；⑤有阿片类药物过敏史、滥用史。按照随机数字表法将所有产妇分为A、B、C 三组，每组各160例。A组中，平均年龄（31.3±3.3）岁；平均身高（163.5±4.7）cm；平均体重（75.9±8.3）kg；平均孕龄（38.4±0.5）周。B组中，平均年龄（32.2±3.6）岁；平均身高（160.9±4.6）cm；平均体重（76.2±8.2）kg；平均孕龄（38.3±0.5）周。C组中，平均年龄（32.5±3.4）岁；平均身高（161.6±4.8）cm；平均体重（75.7±8.0）kg；平均孕龄（38.2±0.5）周。三组的年龄、身高、体重、孕龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审批通过，产妇及家属均签署了知情同意书。

1.2 方法

三组产妇均未在术前用药，入手术室后常规给予吸氧，开放左上肢静脉通路，行心电监护监测血压、脉搏、血氧饱和度以及心电图等。术前行腰-硬联合麻醉，腰椎麻醉给予0.5%罗哌卡因（阿斯利康药业有限公司，生产批号：20181119）12.5 mg，硬膜外置管通畅，麻醉平面为T8，如遇手术时间延长等情况需追加麻醉药物，可于硬膜外追加2%利多卡因（河北天成药业股份有限公司，生产批号：20181003）5 ml。A组镇痛药物为布托啡诺（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20181015）150 μg/kg，联合舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：20181204）1 μg/kg、托烷司琼（江苏恒瑞医药股份有限公司，生产批号：20190103）10 mg，用生理盐水稀释至100 ml，术毕连接静脉镇痛泵，自控镇痛背景输液量2 ml/h，自控给药量2 ml，间断时间15 min。B组在A组的基础上，将布托啡诺浓度降低至100 μg/kg，其他药物及给药方法同A组。C组为布托啡诺200 μg/kg 联合托烷司琼10 mg，其给药方法同A组。

1.3 观察指标及评价标准

观察并记录产妇术后4、8、12、24、48 h的疼痛情况和不良反应发生情况。应用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）在术后4、8、12、24、48 h 对产妇疼痛进行评分，分数为0?10 分，0 分代表无痛，<4 分代表轻度，4?7 分代表中度，>7?9 分代表重度，10 分代表剧痛。不良反应主要包括皮肤瘙痒、消化道反应（如恶心等）、眩晕、嗜睡、呼吸抑制及神经精神障碍等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用F检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组术后不同时点VAS评分的比较

A组术后4、8、12、24、48 h的VAS评分均低于B、C组，差异有统计学意义（P<0.05）；B组与C组术后48 h 以内的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

表1 三组术后不同时点VAS评分的比较（分，

±s）

与A组同时间点比较，aP<0.05

2.2 三组不良反应总发生率的比较

A组发生恶心6例，眩晕3例；B组发生恶心6例，皮肤瘙痒2例；C组发生恶心7例，皮肤瘙痒4例。三组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

表2 三组不良反应总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

瘢痕子宫行剖宫产的产妇，其术后疼痛常常在术后12 h 变得剧烈，产后12?24h 疼痛持续在较高水平，与瘢痕子宫收缩更为剧烈有关[6]，镇痛可降低术后疼痛引起的应激，帮助保持呼吸、循环的稳定，减少并发症的发生[7]。术后镇痛方式有硬膜外自控镇痛、静脉自控镇痛以及平面阻滞镇痛等[8]。硬膜外自控镇痛有镇痛效果好，作用稳定[9]等特点，但存在导管移位或堵塞、拔管操作要求高[10]、患者运动受限[11]等缺点；腹横肌平面阻滞能应对椎管内麻醉减退后发生的爆发性疼痛[12]，但只能处理好躯体痛，对内脏痛效果不佳[13]；静脉自控镇痛相比上述两种方式最常用。

硬膜外吗啡在术后短期镇痛中较为常用，效果理想，然而其引起的皮肤瘙痒、消化道反应等限制了部分应用。有研究显示[14]，剖宫产产妇术后应用吗啡镇痛，恶心、呕吐等发生率可达20%?60%，皮肤瘙痒比例达20%?90%。其中恶心、呕吐可能同μ 受体兴奋，延缓胃肠道排空，提高消化道平滑肌紧张度以及催吐感受器受体兴奋相关。布托啡诺是吗啡喃衍生物，为阿片类受体激动-拮抗药物，以激动κ 受体为主，在μ受体方面有激动、拮抗的双重效果。患者未摄入阿片μ 受体激动药时，布托啡诺可发挥剂量依赖的，有封顶的κ 受体镇痛药理作用；患者体内存在阿片μ受体激动药时，布托啡诺可拮抗μ 受体，从而减轻了呼吸抑制、皮肤瘙痒、消化道症状等不良反应。本研究结果显示，三组不良反应总发生率均在5%?7%，托烷司琼的应用也可能降低了不良反应发生率。本研究中，A组24h 内VAS评分均低于4 分，明显低于B、C 两组（P<0.05）。在术后48 h，三组VAS评分均有所增加，但A组的VAS评分仍低于其余两组（P<0.05），提示A组镇痛效果明显强于B、C 两组。A、B 两组相比，提示随着布托啡诺剂量的增加，产妇的VAS评分有明显的下降。本研究C组应用布托啡诺剂量高于A组，但镇痛效果不如A组，分析布托啡诺联合舒芬太尼可以发挥更为迅速、持续时间更长的镇痛作用，这也与相关研究结果一致[15-16]。三组的不良反应总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示本研究所用布托啡诺剂量较为安全。

综上所述，布托啡诺剂量150 μg/kg 用于妊娠合并子宫瘢痕剖宫产术后镇痛安全有效，值得推广应用。

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