近年来，宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）的发病率呈逐年上升趋势，与各种宫腔操作及人流术频繁密切相关。本病是由于子宫内膜基底层受损所致，宫腔出现部分或全部粘连，导致患者周期性下腹痛、月经量少、闭经、甚至不孕，对患者的身心健康及日常生活造成严重影响[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervial resection of intrauterine adhesion，TCRA）是治疗本病的主要手段，可成功分离粘连组织，恢复宫腔正常的解剖结构，短期疗效确切，但是术后远期发生再粘连的几率较高，特别是重度粘连患者，术后再次粘连率高达20.0%?62.5%[2]。因此，预防TCRA 术后再粘连至关重要。临床可供选择的术后预防方式较多，置入球囊、宫内节育器、防粘连贴膜、口服药物等，尚缺乏TCRA 术后再粘连的临床指南[3]。本研究旨在进一步探讨TCRA 治疗IUA的临床效果，现报道如下。

选取2018年1?12月我院收治的50例IUA 患者作为研究对象，将其随机分为观察组与对照组，每组各25例。观察组中，年龄26?44岁，平均（31.9±5.4）岁；病程3个月?2年，平均（1.0±0.5）年；IUA 分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例。对照组中，年龄25?43岁，平 均（31.3±5.6）岁；病 程4个月?2年，平 均（1.1±0.4）年；IUA 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例。纳入标准：患者均符合《妇科宫腔镜诊治规范》中TCRA 手术标准[4]。排除标准：合并手术禁忌证者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入本研究。两组患者的年龄、病程、IUA分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

两组患者均行TCRA 治疗。具体操作方法如下：患者于月经周期的7?14 d 进行手术，术前12 h 宫颈置入16 号导尿管，行气管插管及静脉麻醉，患者取膀胱截石位，使用宫腔镜器械，膨宫液用生理盐水；阴道放置窥器，暴露宫颈，在10 点处钳夹宫颈，子宫探针探测子宫情况，扩张宫颈，沿宫颈后壁缓慢置入宫腔镜，依次检查子宫情况，评估粘连程度，用针状电极划开粘连带薄弱部位，做雕刻样分离，较硬的粘连用环状电极电切除以恢复子宫内膜平整，达到正常宫腔形态，检查无异常后结束手术[5]。

对照组术后，宫腔内置入球囊，向球囊内注入生理盐水3?5 ml，同时口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）促进子宫内膜修复，术后2、4 d 宫腔置入外科防粘连液预防粘连，术后第6 天取出水囊后，患者可出院。观察组术后，宫腔内置入球囊，亦同时口服戊酸雌二醇促进子宫内膜修复，术后2、4 d 宫腔置入外科防粘连液预防粘连，术后第6 天取出水囊+宫腔内填塞1 片防粘连膜，并放置含铜的金属圆环。两组患者均常规预防感染治疗7 d，术后予以地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221）加服，术后1?2个月，月经干净2?7 d 来院复查宫腔镜，了解宫腔情况。

1.3.1 观察指标 评估并比较两组患者的临床疗效和宫腔形态，统计月经量、月经增多率、月经量少率和闭经率，记录两组的不良反应发生情况。

1.3.2 评价标准 ①临床疗效评价标准：月经量及周期基本恢复正常，复查宫腔镜显示宫腔形态正常，无任何粘连，可见双侧宫角及输卵管开口为治愈；月经量有所增多，但未完全恢复正常，复查宫腔镜显示宫腔明显增大，但仍有部分粘连，未见一侧或双侧输卵管开口为有效；月经量未增多，甚至闭经，复查宫腔镜显示宫腔再粘连为无效[6]。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②宫腔形态评价标准：分为正常、基本正常、再次粘连（宫腔形态正常标准：双宫角、输卵管开口可见，内膜完整，未见粘连，置入水囊注入5 ml 生理盐水无明显阻力，基本正常标准：一侧宫角或输卵管口可见，宫腔形态未见明显变形，无明显粘连，或仅宫角少许粘连，两侧壁少许肌性粘连，内膜少许缺失，置入水囊注入4 ml 生理盐水无明显阻力，再次粘连的标准：宫腔桶装，双侧宫角、输卵管口未见，内膜缺失严重，宫腔前后壁，左右侧壁见粘连，置入水囊注入生理盐水＜3 ml，伴阻力大）。③不良反应发生情况包括感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

观察组患者的宫腔形态正常率高于对照组，基本正常、再次粘连率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者宫腔形态的比较[n（%）]

观察组的月经量多于对照组，月经量增多率高于对照组，月经量少及闭经率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者月经量情况的比较

两组患者均未发生感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿等不良反应。

IUA 对女性患者的生殖健康影响较大，常表现为月经量少、周期性下腹疼痛、闭经等症状，给患者带来极大痛苦。目前，TCRA 已被临床证实为一种有效的IUA治疗手段，其在宫腔镜直视下进行操作，能够全方位观察宫腔内情况，使用手术剪对粘连部位进行锐性分离，促使宫腔容量增大，恢复正常宫腔解剖结构[7]。但是对于重度患者来说，TCRA 术后发生再次粘连的概率较高，需要进行术后防粘连治疗[8]。

以往临床多采用TCRA+防粘连材料+人工周期的综合治疗方法。随着各种新型材料的出现，防治宫腔粘连的治疗方式也逐渐多样化，常用的有球囊支架、宫内节育环、Interceed 防粘连膜。重度IUA 患者的子宫内膜基底层破坏严重，术中粘连切开的创面较大，置入球囊支架可机械扩张宫腔，充分分离子宫各侧壁，为子宫内膜的修复和增殖创造条件，但球囊注水仅维持3 d，宫腔内创面仍有发生粘连的可能，且球囊支架导管与阴道相通，这大大增加了感染机会[9]。含铜的金属圆环置入宫腔内也能撑开宫腔，预防粘连，且能长时间维持宫腔内撑开状态，但其面积有限，不能完全分隔子宫前后壁，导致子宫两旁的组织仍有粘连可能性，不建议单独使用[10]。Interceed 防粘连膜是一种柔软的纤维素编织物，充填入宫腔后可在8 h 内于宫腔组织表面形成一层连续的胶状保护膜，形成保护屏障，并促进子宫内膜创面组织愈合，预防宫腔组织的再次接触，从而减少粘连形成[11]。但Interceed 防粘连膜一般在术后2?4周被机体吸收，效果维持时间有限，若术后4周内创面仍未完成恢复正常，则仍有再粘连的风险[12]。因此，这三种方法各有优缺点，单一使用均有一定的术后宫腔再粘连率，需要联合使用。

本研究将三种方法联合使用，先填入Interceed防粘连膜形成保护层，再用球囊撑开宫腔，置入宫内节育环，能够最大限度防止宫腔任何部位的粘连，确保TCRA 手术疗效，获得良好的子宫恢复效果[13]。本研究结果提示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的宫腔形态正常率高于对照组，基本正常、再次粘连率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的月经量多于对照组，月经量增多率高于对照组，月经量少及闭经率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿等不良反应。提示TCRA 治疗IUA的效果确切，能有效清除粘连组织，恢复宫腔解剖结构，术后辅助球囊+上环+防粘连贴膜治疗，能有效防止宫腔再次粘连，维持良好的宫腔形态，改善月经状态。三种方法协同增效，弥补各自的不足，发挥较好的临床疗效[14-15]。

综上所述，宫腔镜下宫腔粘连分离术后置入球囊+上环+防粘连贴膜的临床效果确切，能有效防止术后宫腔再粘连，恢复宫腔形态，改善月经状态，值得在临床推广使用。

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Clinical effect of inserting balloon+ring+anti-adhesion membrane after transcervial resection of intrauterine adhesion

XIAO Qian
Department of Gynecology,Women and Children′s Hospital Affiliated to Xiamen University,Xiamen Maternal and Child Health Hospital,Fujian Province,Xiamen 361000,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of inserting balloon+ring+anti-adhesion membrane after transcervial resection of intrauterine adhesion.Methods A total of 50 cases of patients with intrauterine adhesion admitted to our hospital from January to December 2018 were selected as the study objects,and they were randomly divided into observation group and control group,with 25 cases in each group.Both groups were treated with transcervial resection of intrauterine adhesion,the control group was treated with postoperative intrauterine balloon implantation,and the observation group was treated with inserting balloon+ring+anti-adhesion membrane.The clinical efficacy and uterine cavity morphology of the two groups were compared,the menstrual volume,increased menstrual volume,less menstrual volume and amenorrhea rate were counted,and the occurrence of adverse reactions of the two groups were recorded.Results The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05).The normal rate of uterine cavity morphology in the observation group was higher than that in the control group,the basic normal rate and the rate of re-adhesion were lower than those in the control group (P<0.05).The observation group had more menstrual volume than the control group,the increased rate of menstrual volume was higher than the control group,the less menstrual volume and amenorrhea rate were lower than the control group,the differences were statistically significant (P<0.05).No adverse reactions such as infection,fever,uterine perforation,and incarcerated IUD were found in the two groups.Conclusion In the treatment of intrauterine adhesion of inserting balloon+ring+anti-adhesion membrane after transcervial resection of intrauterine adhesion can effectively improve the surgical effect,restore the uterine cavity shape,reduce the rate of re-adhesion,improve the menstrual situation,and has a higher safety,with positive clinical significance.

[Key words] Intrauterine adhesion;Transcervial resection of intrauterine adhesion;Balloon;Ring;Anti-adhesion membrane;Curative effect

[中图分类号]R713

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2020）1（b）-0106-04

（收稿日期：2019-06-03 本文编辑：焦曌元）