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吞咽障碍是指固体或液体从口腔至胃的运动障碍或传送延迟，是脑卒中后较为常见的并发症，可以影响患者进食，出现误吸，患者因进食障碍而出现脱水、电解质紊乱和营养不良，严重时患者可因窒息而危及生命。脑卒中后吞咽障碍不仅影响患者营养吸收，还从生理、心理和社会各方面影响患者，对患者的生存质量产生严重的影响[1]。众多患者因吞咽功能障碍而被迫接受鼻饲饮食，生理上及心理上均给患者带来了极大的痛苦。故改善患者吞咽功能障碍刻不容缓。目前已有研究指出大脑皮层具有调节机体吞咽功能的作用[2]，吞咽障碍的康复依赖于大脑可塑性的发展[3-4]。近年来还有研究表明，非侵入性脑刺激技可改变大脑皮质的兴奋性，配合康复治疗可加速大脑可塑性发展，目前已初步应用到吞咽功能障碍康复领域上[5]。重复经颅磁刺激（rTMS）属于非侵入性脑刺激技术，可通过颅外磁刺激使相应的皮质部位产生感应电流，影响神经递质释放及改变突触可塑性，调节皮质兴奋性从而达到神经康复的目的[5]。Kamura 等[6]研究发现，rTMS 可改变神经元的电活动，并产生突触间的长时程兴奋或抑制作用。rTMS 安全性相对较高，但由于rTMS 强磁场和感应电流原理，颅内有金属植入物患者不适宜应用[7-8]。另外有研究报道，兴奋性rTMS 有诱发癫痫的风险，癫痫病史的患者慎用[9]。本研究旨在研究rTMS 治疗对脑卒中后吞咽功能障碍的治疗效果，为临床寻求更多有效的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[10]，并经头颅CT 或MRI 检查明确诊断，发病病程在30～90 d；有饮水呛咳和吞咽功能障碍，且洼田饮水试验Ⅳ、Ⅴ级；意识清楚且病情稳定，能配合训练治疗；经患者本人及家属同意，并签署知情同意书；同时所有参加本研究的患者在入组前均会通过大连市中心医院医学伦理委员批准。

排除标准：有肌病、周围神经病变及运动神经元病等所致的吞咽障碍患者；急性脑卒中在出血期；认知功能障碍及精神疾病不能配合治疗者；心脏安装金属支架或起搏器者；颅内有金属植入物者，癫痫病史者，戴有人工耳蜗者；恶性肿瘤、有出血倾向者；轻度吞咽障碍者。

选取2016年1月～2019年3月本院符合纳入标准的脑卒中患者160 例，按就诊顺序随机分为治疗组（80 例）、对照组（80 例）。两组患者的性别、年龄、病变类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较（n）

1.2 方法

对照组患者予吞咽功能障碍训练，该训练由经过培训的专业人员根据患者吞咽障碍的程度进行，每天1 次，每次30 min，5 次/周，连续治疗4 周，具体如下。①呼吸训练：通过手法介入在呼气末推压腹部、吹蜡烛、吸气提肩呼气沉肩、缩口呼吸、吹水泡、吹气球等训练；②头颈部肌肉放松：训练时依次均匀的进行患者头颈部后伸、前屈、左右侧头、左右旋转。③吞咽相关器官运动功能训练：进行口唇闭锁、下颌开合、深部运动等训练；④咳嗽训练：促进后补闭锁、强化咳嗽，促进咳出误吸食物；⑤流涎训练：对唾液腺开口进行冰刺激，加强口腔知觉和唇部立项训练，对吞咽动作进行训练。⑥其他训练：给予密度均一，有适当黏性、不易松散、容易吞咽的食物进行直接进食训练和空咽训练。

治疗组在对照组基础上采用rTMS 治疗，每天1次，5 次/周，连续治疗4 周，具体如下。选用CNC-3型号的经颅电刺激治疗仪（康贝生物工程有限公司），治疗前取下患者身上任何可能接触线圈的铁磁物品，包括手表、银行卡、钥匙、手机、义齿等，患者取舒适靠坐位，嘱患者治疗过程中放松，不能入睡。佩戴头环，刺激15～20 min/次。

1.3 观察指标及评价标准

所有患者分别于治疗前后进行评定，由同一治疗小组成员（医师及治疗师）共同评定其吞咽功能障碍程度。

吞咽功能的评定采用洼田氏饮水试验进行评估，让患者饮下30 ml 温水，观察所用的次数及呛咳现象，程度分为5 级。1 级：能顺利地咽下（计1 分）；2级：分2 次以上，能不呛咽下（计2 分）；3 级：能1 次咽下，但有呛咳（计3 分）；4 级：分2 次以上咽下，有呛咳（计4 分）；5 级：频繁呛咳，不能全部咽下（计5 分）。

疗效评定标准。治愈：无吞咽功能障碍，洼田饮水试验达到1 级；显效：吞咽功能显著改善，洼田饮水试验评价提高2 级以上；有效：吞咽功能障碍有改善，洼田饮水试验评价提高1 级；无效：吞咽障碍无改善，洼田饮水试验评定无提高。总有效率=（治愈+显效+有效）例数/患者例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分比较

两组患者治疗前的洼田饮水试验评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者治疗后的洼田饮水试验评分均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗组患者治疗后的洼田饮水试验评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后洼田饮水试验评分的比较（分，

±s）

2.2 两组患者治疗总有效率的比较

治疗组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者治疗总有效率的比较[n（%）]

3 讨论

脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点，有2/3 的患者会遗留有不同程度的功能障碍[11-12]。存活患者中，吞咽功能障碍的发生率在22%～65%[13]。吞咽动作通过一系列复杂的神经调控机制协调肌肉收缩而完成。脑卒中患者迷走神经、舌咽神经和舌下神经的核下性或核性损害造成的真性延髓麻痹，皮质脑干束损害和双侧大脑皮质脑干束损害造成的假性延髓麻痹均会导致患者发生吞咽功能障碍[14]。目前有研究表明，吞咽功能接受双侧大脑皮质活动的调控[15]，同时皮质存在优势半球[16-17]，优势半球的损伤将严重影响吞咽功能。脑卒中吞咽障碍的恢复依赖于患侧功能的恢复和健侧的代偿功能。目前治疗吞咽功能障碍尚无特效药物。而经颅磁刺激（TMS）是一种利用脉冲磁场作用于中枢神经系统，通过感应电流调节皮质神经细胞的动作电位，从而影响神经电生理活动的磁刺激技术。TMS 技术能够揭示大脑皮质对吞咽活动的调控，是研究吞咽机制的有效工具。单脉冲TMS 刺激吞咽皮质后可在相应的靶肌记录到运动诱发电位。所以TMS 治疗可直接作用于大脑皮质，调节皮质兴奋性，通过加强或削弱中枢神经系统的代偿功能，促进脑皮质重建，从而改善功能。对吞咽皮质进行经颅磁刺激治疗后，可在相应的靶肌记录到运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）[18]，所以认为rTMS 治疗脑卒中后吞咽功能障碍是行之有效的方法。本研究将rTMS治疗应用在吞咽领域，对于卒中后出现吞咽功能障碍的患者，治疗组治疗后的洼田饮水试验评分低于治疗前，同时治疗后洼田饮水试验评分亦低于对照组（P＜0.05）。提示rTMS 治疗可显著改善卒中患者的吞咽功能障碍。再者rTMS 治疗属于非侵入性脑刺激，安全性高，故值得临床推广应用。

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