近年来，随着加速康复外科的不断发展，在围术期广泛应用，主要通过减轻患者术后生理及心理应激反应，以达到促进患者恢复的目的[1-2]。围术期禁饮禁食是加速康复外科的重要组成部分，但具体的术前禁饮禁食时间仍无确切标准，不同的术前禁饮禁食时间对患者术后恢复影响各不相同[3]。同时，术后进食饮时间也尚未明确，有研究指出，早期进食饮有助于患者胃肠恢复，减轻患者应激反应[4]。欧洲国家总结了术前禁食标准后，推荐麻醉前禁饮时间为2 h，母乳及非母乳4 h，固体食物6 h，还指出在麻醉诱导前1 h 成人可以饮食150 ml，儿童可饮水75 ml，不会对口服药物的使用造成影响；而在术后饮食恢复中，2017年欧洲临床营养与代谢学会《ESPEN 指南》[5]中指出，患者术后不应中断经口进食，应结合患者耐受情况及手术类型选择进食恢复时间，多数患者在术后数小时内即可恢复进食。本研究主要探讨骨科患者围术期阶梯性进食饮的临床应用价值，现报道如下。

选取2018年1月～2019年4月在我院就诊的200 例骨科围术期患者作为研究对象，根据禁食禁饮时间将其分为对照组和实验组，每组各100 例。对照组中，男75 例，女25 例；年龄18～72 岁，平均（48.26±5.47）岁。实验组中，男73 例，女27 例；年龄19～73岁，平均（47.93±5.39）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

纳入标准：①均为择期手术患者，已完善术前检查；②均签署知情同意书。

排除标准：①存在胃肠道方面的疾病（如胃肠道梗阻、胃瘫、胃食管反流等）；②做过胃肠道手术；③合并糖尿病等代谢性疾病；④合并心肾功能不全者；⑤哺乳期或妊娠期女性；⑥合并药物滥用史、酒精依赖者；⑦依从性较差者；⑧年龄≥75 岁；⑨过度肥胖者；⑩意识或精神方面障碍。

对照组患者于术前12 h 禁食，术前4 h 禁饮，术后6 h 告知患者开始进食进饮，术后1 d 进食流质饮食。实验组患者于术前6 h 禁食，术前2 h 禁饮，麻醉清醒后进饮，分别于10、30 min 及1、2、3、4 h 根据患者需求阶梯性给予饮用水，5～15 ml/次，麻醉清醒4 h后正常饮食。

①记录两组患者的不良反应发生情况，包括口渴、饥饿、咽喉不适、恶心呕吐、腹泻、腹胀等。②观察两组患者不同时间点的实验室指标，包括血红蛋白（hemoglobin，HGB）、清蛋白（albumin，ALB）、前清蛋白（prealbumin，PA）及空腹血糖水平，其中HGB 采用氰化高铁血红蛋白测定法，采用sysmex xt-4000i 型血细胞分析仪（日本希森美康），试剂为SULFOLYSER；ALB 采用溴甲酚绿法测定，采用贝克曼AU5800 系列全自动生化分析仪（贝克曼库尔特公司），试剂为克曼库尔特生化分析试剂盒；PA 采用免疫比浊法测定，仪器为贝克曼AU5800 系列全自动生化分析仪（贝克曼库尔特公司），试剂为利德曼试剂盒；空腹血糖采用三诺血糖仪（长沙三诺生物传感技术有限公司）测定；分别于入院时、术前1 h、术后1 h 及术后1 d 测定；③记录两组患者的住院日；④记录两组患者的肛门排气时间；⑤比较两组患者的舒适度，利用视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）[6]判定，分值为0～10分，分值越高，代表舒适度越低；⑥比较两组患者的满意度，利用本科自制的满意度问卷调查表判定，其Cron bach′s α 系数为0.791，重测信度为0.813，总分为100 分，分值越高，代表满意度越高，其中非常满意：＞85 分；满意：76～85 分；一般：65～75 分；不满意：＜65 分。总满意=非常满意+满意。

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验，组内比较采用单因素方差分析；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

实验组患者的饥饿、口渴、咽喉不适发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的恶心呕吐、腹泻、腹胀发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

入院时及术后1 d，两组患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；实验组患者不同时间点的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组患者不同时间点的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前1 h、术后1 h，实验组患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组患者不良反应发生情况的比较[n（%）]

表2 两组患者不同时间点实验室指标变化情况的比较（±s）

实验组患者的肛门排气时间及住院日均短于对照组，VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者肛门排气时间、住院日及舒适度的比较（±s）

实验组患者的总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组患者总满意度的比较[n（%）]

术前禁饮禁食主要是为了充分排空胃肠道，避免麻醉期间因误吸胃内容物，引发吸入性围术期肺炎，甚至造成窒息、死亡[7]。故坚持围术期禁食禁饮方案是预防术中反流误吸的有效措施。有研究指出，术前2 h禁饮可降低术中误吸风险[8]。我国外科学指南中指出成人择期手术前禁食8 h，禁饮4 h，但在实际工作中，因医患的多种因素，患者实际禁饮禁食时间更长，原因在于： ①部分患者及家属自认为禁饮禁食时间越长对手术越有利，私下将禁饮禁食时间延长；②医护人员对禁饮禁食的认知观念欠缺，未对禁饮禁食利弊进行衡量，无统一标准； ③接台手术时间不确定，部分患者因手术时间延误产生不满情绪，引发医患纠纷；④在当今医疗环境下，医务人员未将最新的科研成果转化运用于临床，严格按照既往术前禁饮禁食要求[9-10]。

术前及术后长时间禁饮禁食会使机体产生应激反应，患者可能出现饥饿、口渴、低血糖、脱水、休克等不良反应，还可能引发术后胰岛素抵抗，导致组织修复及切口愈合延迟，进而降低机体抗感染能力；而术前禁饮禁食时间缩短及术后早期进食饮，不仅可为机体提供充分的营养，还可有效促进术后早期恢复[11]。《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》[12]中指出，麻醉前6 h 禁食蛋白质类流质，麻醉前4 h 禁食碳水化合物，麻醉前2 h 禁食清亮液体。对于全身麻醉的患者，清醒后先进饮再进食；而对于细针腰麻或硬膜外麻醉的患者，返回病房后即可进食饮。田梅梅等[13]研究指出，骨科择期手术患者术前个性化禁食及麻醉开始前2 h 进食流质安全有效，对医务人员及患者进行针对性培训及教育，可有效提升执行率。术后恢复进食饮的时间与手术类型密切相关，通常腹部手术患者术后恢复进食饮时间相对较长，而对于未涉及胃肠道的手术，多于患者麻醉清醒后逐步恢复饮食，患者术后恢复进食饮的时间明显缩短[14]。本研究结果显示，术前1 h、术后1 h，实验组患者的HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平均高于对照组，饥饿、口渴、咽喉不适发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；实验组患者的肛门排气时间及住院日均短于对照组，VAS 评分低于对照组，总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示缩短骨科手术患者围术期禁食饮时间，术后行阶梯性进食饮，可有效降低饥饿、口渴、咽喉不适发生率，维持HGB、ALB、PA 及空腹血糖水平稳定，促进患者肛门排气时间，改善胃肠功能，缩短患者住院时间，提升患者舒适度及满意度[15]。

综上所述，骨科患者围术期阶梯性进食饮的临床应用价值较高，可有效降低患者饥饿、口渴、咽喉不适发生率，促进胃肠道功能恢复，缩短住院时间，提升患者舒适度及满意度。

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Clinical study of perioperative stepwise eating and drinking in orthopedic patients

LIU Yan CHEN Xue-qin ZHANG Li
Department of Orthopaedics,Jiujiang No.1 People′s Hospital,Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract]Objective To investigate the clinical application value of perioperative stepwise eating and drinking in orthopedic patients.Methods A total of 200 orthopedic perioperative patients who were admitted to our hospital from January 2018 to April 2019 were enrolled in the study.They were divided into control group and experimental group according to the time of fasting and banned drinking,with 100 cases in each group.In the control group,patients were fasted 12 h before surgery,banned drinking 4 h before surgery.Six hours after surgery,patients were encouraged to drink a small amount of water.One day after surgery,they were fed fluid diet.In the experimental group,patients were fasted 6 h before surgery,and banned drinking 2 h before surgery.After anesthesia awaking,patients were provided with water in stepwise according to their needs at 10,30 min and 1,2,3,4 h,5-15 ml each time.Four hours after anesthesia awaking,they were provided with normal diet.The incidence of adverse reactions,anal exhaust time,hospital stay,comfort (evaluated with visual analogue scale [VAS]),total satisfaction and changes in laboratory indicators(hemoglobin [HGB],albumin [ALB],prealbumin [PA]and fasting blood glucose) were compared between the two groups.Results The incidence rates of hunger,thirst and throat discomfort in the experimental group (7.00%,9.00%,22.00%) were lower than those in the control group accounting for 17.00%,19.00%,and 36.00%,respectively,with statistically significant differences (P＜0.05).There were no significant differences in the incidence rates of nausea and vomiting,diarrhea,and abdominal distension between the experimental group (5.00%,0.00%,2.00%) and the control group (3.00%,1.00%,4.00%) (P＞0.05).One hour before surgery,in the experimental group,the levels of HGB,ALB,PA and fasting blood glucose were (130.54±24.28) g/L,(39.23±5.31) g/L,(319.83±31.96) mg/L,(5.93±0.97) mmol/L,and in the control group,the levels of HGB,ALB,PA and fasting blood glucose were (122.78±23.37) g/L,(35.14±5.18) g/L,(286.24±31.49) mg/L,and (5.26±0.72) mmol/L,respectively.One hour after surgery,the levels of HGB,ALB,PA and fasting blood glucose in the experimental group were (132.18±27.56) g/L,(39.46±5.28) g/L,(319.56±31.85) mg/L,(5.89±0.92) mmol/L,and in the control group,the levels of HGB,ALB,PA,fasting blood glucose were (121.46±22.59) g/L,(35.08±5.19) g/L,(285.27±31.42) mg/L,(5.24±0.69) mmol/L,respectively.The levels of HGB,ALB,PA and fasting blood glucose in the experimental group 1 h before surgery and 1 h after surgery were all higher than those in the control group,with statistically significant differences (P＜0.05).The anal exhaust time ([9.14±1.89]h) and hospital stay ([11.26±1.53]d) of the experimental group were shorter than those of the control group ([15.92±2.68]h,(14.49±1.67]d),VAS score ([2.53±0.82]points) was lower than that of the control group ([5.82±1.09]points),and the differences were statistically significant (P＜0.05).The total satisfaction of the patients in the experimental group (97.00%) was higher than that in the control group (89.00%),and the difference was statistically significant (P＜0.05).Conclusion The clinical application value of perioperative stepwise eating and drinking in orthopedic patients is high,which can effectively reduce the incidence of hunger,thirst and throat discomfort,promote the recovery of gastrointestinal function,shorten the hospital stay,and improve comfort and satisfaction of patients.

[Key words] Orthopedics; Perioperative period; Stepwise eating and drinking; Adverse reaction; Comfort

[中图分类号] R473

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2020）1（a）-0190-04

[基金项目]江西省卫生计生委科技计划项目（20197143）

[作者简介]刘艳（1983-），女，本科，主管护师，研究方向：护理学临床应用研究

（收稿日期：2019-05-31 本文编辑：任秀兰）