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脓毒症是由病原体严重感染造成机体器官功能损害引起的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），其发病率和病死率均较高[1]。相关研究显示，脓毒症患者发生合并急性肾损伤（AKI）的概率能达到41.8%，AKI 的诱因约31.7%是脓毒症[2]。病情危重患者容易出现多器官功能障碍综合征（MODS），肾脏是其中最容易受累的一个器官[3]。AKI是指血肌酐（SCr）在48 h 内增加≥26.5 μmol/L，或者达到SCr 基线值1.5 倍以上，或尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续时间在6 h 以上[4]。脓毒症导致AKI 的常见发病机制包括缺血再灌注、炎症因子的表达、细胞凋亡和相关基因多态性以及内毒素可直接损伤、血管内皮功能障碍、凝血纤溶功能紊乱、氧化应激损伤等因素损伤肾小球和肾小管，导致肾小球率过滤下降，肾小管损伤，最终导致肾功能不全[5]。在以上众多发病机制中，缺血再灌注损伤是导致AKI 的重要因素之一，其病理机制是产生大量氧自由基，损伤膜脂质，由此引起膜功能受损，破坏肾脏细胞，在这一过程中，同时释放了大量的炎症因子，加重了肾脏损伤[6]。Alastair 等[7-8]的研究显示，应用氧自由基清除剂可以降低多器官功能衰竭的发生率。根据有关研究可知，及时清除和抑制细胞内产生的氧自由基，提高机体内抗氧化反应的能力，使细胞内的氧化还原体系恢复到正常水平是AKI 的治疗重点之一。还原型谷胱甘肽（GSH）是人体内自身合成的一种活性成分，具有抗氧化活性和酶活性，是体内重要的自由基清除剂[9]。本研究对脓毒症AKI 患者在按脓毒症常规治疗的基础上加用GSH，探讨GSH 对脓毒症患者AKI 的治疗作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年12月～2017年12月广州新海医院重症医学科收治的80 例脓毒症合并AKI 患者，按随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40 例。纳入标准：①SCr 在48 h 内增加≥26.5 μmol/L，或者达到SCr 基线值1.5 倍以上，或尿量＜0.5 ml/（kg·h），且持续时间在6 h 以上；②有以下2 个或2 个以上临床表现，心率＞90 次/min，体温＞38℃或＜36℃，白细胞计数＞12×109/L 或幼稚粒细胞百分比＞10%，呼吸频率＞20 次/min 或动脉血PaCO2＜32 mmHg； ③伴有或可疑感染。排除标准：①入院24 h 内死亡的患者；②3 个月内接受过免疫抑制剂治疗的患者；③终末期肾脏疾病患者；④血液系统疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤的患者；⑤年龄＜18 岁者。观察组中，男24 例，女16 例；年龄为46～85 岁，平均（68.6±11.9）岁。对照组中，男22例，女18 例；年龄47～84 岁，平均（67.4±10.6）岁。两组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究已获得患者或患者家属知情同意，且经本院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组患者予常规治疗，包括去除病因、液体复苏、必要时使用血管活性药物、小剂量使用糖皮质激素、经验性或针对性使用抗生素、营养支持、控制血糖、预防应激性溃疡及对症支持治疗。观察组患者在常规治疗的基础上使用还原型谷胱甘肽注射液（重庆药友制药有限责任公司，国药准字H20051599，规格：1.0 g/支）2 g+生理盐水20 ml，静脉注射，1 次/d，连续7 d。

1.3 观察指标

每例患者在治疗前1 d 及治疗后3 d、治疗后7 d清晨留取3 ml 血标本即刻送我院检验科，检测SCr、尿素氮（BUN）及C 反应蛋白（CRP）水平。同时进行急性生理学和慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分，包括急性生理学、年龄及慢性健康状况3 个方面，评分越高表明病情越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后不同时间点CRP 水平的比较

两组治疗前的CRP 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后3、7 d 的CRP 水平均较治疗前明显降低，且观察组治疗后3、7 d 的CRP 水平明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者治疗前后不同时间CRP 水平的比较（mg/L，

±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

2.2 两组治疗前后不同时间点APACHE Ⅱ评分的比较

两组治疗前的APACHEⅡ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3、7 d，两组的APACHEⅡ评分均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者治疗前后不同时间点APACHEⅡ评分的比较（分，

±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

2.3 两组治疗前后不同时间点血SCr、BUN 水平的比较

两组治疗前的血SCr、BUN 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3、7 d，两组治疗前的血SCr、BUN 水平均低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组治疗前后不同时间点血SCr、BUN水平的比较（

±s）

与同组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同时间比较，#P＜0.05

3 讨论

脓毒症是由病原体严重感染造成机体器官功能损害引起的全身炎症反应综合征，常见于严重创伤、烧伤、感染、休克等危重疾病患者[10]。目前，在脓毒症治疗方面虽然取得一些进展，但脓毒症患者病死率仍然很高，且脓毒症患者合并AKI 的病死率增加将近2倍，病死率高达50%～70%[11]，可见保护肾功能或减轻肾损伤对降低脓毒症患者病死率非常重要。脓毒症导致AKI 的发病机制复杂多样，其中缺血再灌注损伤是导致AKI 的重要因素。Zhuo 等[12]的研究显示，肾脏缺血再灌注时，主要通过氧自由基与各类细胞因子及化学分子调控。Yang 等[13]从细胞角度研究分析，发现肾脏缺血再灌注时，细胞内活性氧簇增加，但是内源性的抗氧化物未相应增加，从而导致活性氧簇在细胞内累积，进而损伤细胞。Scindia 等[14]的研究显示，在缺氧、缺血等病理状态下，机体内产生的氧自由基会呈爆发性增加；在炎症反应过程中，中性粒细胞也有产生活性氧簇的能力。生理状态下体内也会产生少量活性氧簇，但是很快会被体内的超氧化物歧化酶（SOD）、过氧化氢酶等清除[15]。侯静等[16]的研究显示，在缺血再灌注损伤过程中，GSH 能够有效控制缺血再灌注所致的局部炎症反应，减少肾组织内活性氧簇的积累，降低炎症因子水平，缓解器官组织氧化应激，减轻器官损伤程度。

谷胱甘肽是人类细胞中自然合成的一种肽，由半胱氨酸、谷氨酸和甘氨酸组成。GSH 是主要的活性状态，大约占95%。内源性谷胱甘肽广泛分布于机体各器官组织内，对维持细胞生物功能有重要作用。人体内的许多生化反应都是酶催化反应，这些酶大部分以巯基作为活性基团。GSH 是这些酶在细胞内的天然激活剂，可通过巯基与体内的自由基结合，使之转化成容易代谢的酸类物质，从而加速自由基的排泄。在自由基的反应中，GSH 更多的是作为细胞内的自然抗氧化剂发挥作用[17-20]。朱丹平等[21]的研究显示，GSH 具有抗氧化、清除氧自由基作用，从而起到保护受损肾脏的作用。

本研究的观察组在常规治疗的基础上应用GSH注射液2 g＋生理盐水20 ml，静脉注射，1次/d，连续7 d。检测相关指标显示，治疗后7 d 与对照组相比，观察组患者的血BUN、SCr 水平明显降低，炎症反应指标CRP 水平亦明显降低，APACHEⅡ评分在治疗后7 d 也明显低于对照组，提示GSH 能减少肾损伤的发生，较好地保护肾功能，能在一定程度上改善患者的病情，这可能与GSH 能抑制和及时清除机体内产生的活性氧，提高机体内抗氧化系统的反应，恢复机体内的氧化还原平衡，同时有效控制缺血再灌注所导致的局部炎症反应，降低炎症因子水平有关。

本研究结果显示，GSH 能减少肾损伤的发生，较好地保护肾功能，能在一定程度上改善患者的病情。在脓毒症AKI 患者的治疗中，在常规治疗的基础上选择使用GSH 是一种有效的治疗方法，其能减轻AKI，在一定程度上改善患者病情，而且无明显毒副作用。但是本研究病例数较少，监测指标有限，因而，其在脓毒症AKI 中的作用如何，仍需大规模的随机对照试验来进一步验证。

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