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外周静脉植入的中心静脉导管（PICC）可以减少患者反复穿刺，为患者提供长期、便利、安全的静脉给药途径。但置入导管的过程中血管破坏和导管刺激等因素，术后并发症发生率高达20%～25%，常发生于置管后第2～3 天[1]。老年患者由于生理特性，血管条件较差，脆性增加，末梢循环差，皮肤血管弹性不好，容易导致血栓等并发症的发生[2]。置管后早期发生并发症给患者带来身体及心理上的痛苦，使患者产生焦虑情绪并引起不必要的护患纠纷[3]。因此如何预防并发症非常重要。本研究用薄型泡沫敷料联合藻酸钙敷料预防老年患者PICC 置管早期并发症取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5月～2017年12月在我院PICC 门诊置管的306 例老年肿瘤患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 周岁；②患者意识清楚，沟通能力正常；③首次化疗前置管；④符合中心静脉置管适应证；⑤一次穿刺成功者； ⑥置管成功后通过X 线胸片确认导管尖端于位心房的交界点者。排除标准：①凝血功能障碍者；②置管处皮肤红、肿、热、痛、硬结、溃疡、破损者；③困难置管，即一次穿刺不成功者。按置管顺序随机分为对照组（150 例）和观察组（156 例）。观察组中，男89 例，女67 例；年龄60～78 岁，平均（65.82±0.84）岁；消化道肿瘤59 例，乳腺癌30 例，头颈肿瘤32 例，肺癌28 例，脑肿瘤3 例，血液肿瘤4 例。对照组中，男95 例，女55 例；年龄61～80 岁，平均（65.66±1.21）岁；消化消化道肿瘤57 例，乳腺癌28 例，头颈肿瘤28 例，肺癌27 例，脑肿瘤4 例，血液肿瘤6 例。两组的性别、年龄、病种等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。两组均签署书面置管知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 两组置管人员均为我院静疗小组成员，为经过严格培训并考核合格的PICC 专科护士，严禁无资质人员、实习生操作，置管技术得到保障。所选择的静脉均为贵要静脉，穿刺前皮肤完整，5 d 内未进行静脉穿刺。均行B 超引导下改良塞丁格置管方法，置入的PICC 导管为同厂家三向瓣膜4F 导管。置管后给予患者小握力球指导其活动掌指关节以促进血液循环。两组置管后均使用相同的维护手法，48 h 给予首次换药，并做好健康教育，保持局部皮肤干燥。

1.2.2 对照组置管后操作者将无菌小方纱置于穿刺点上方，再外贴透明敷料。置管12 h 后给予湿热敷预防并发症，用温热水（45～50℃）浸透纱布稍拧干，平整铺在穿刺点血管走行上方（避开贴膜）处，2 次/d，20 min/次，连续使用3 d[4]。

1.2.3 观察组置管后操作者在贴膜前使用藻酸钙敷料（施乐辉公司，型号：66000519）置于穿刺点上方，再外贴透明敷料；沿穿刺点往腋下血管走向2～12 cm处皮肤外贴薄型泡沫敷料（施乐辉公司，型号：66047578），外贴时不能紧绷敷料，以舒适的方式粘贴后，再轻按压敷料30 s，使其完全与皮肤贴合，敷料中没有气泡产生。预计贴的位置到达腋窝时要剃去腋毛。连续贴10 d，如脱落及时更换。更换敷料指征：置管后首次换药时，在贴膜前再次给予藻酸钙敷料放置在穿刺点。薄型泡沫敷料可使用7 d，更换指征是7 d内有松动、卷边、潮湿等情况随时更换。

1.3 观察指标及评价标准

每天观察患者并发症发生情况，并记录在《PICC置管并发症记录单》上，连续观察7 d。评价标准：①静脉炎的判定使用美国静脉输液护理学会标准[5]，Ⅰ级：输液部位发红，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛，有发红和（或）水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，静脉有条索状改变，可触摸到结节，Ⅳ级：输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度＞2.5 cm，有脓液流出。②穿刺点感染的判定为导管穿刺点出现红肿、硬结或脓性分泌物。③穿刺点渗血的判定为透过透明敷贴观察穿刺点纱布或藻酸钙敷料渗血发生情况。④静脉血栓根据临床症状及血管彩超判断。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械性静脉炎发生率的比较

观察组Ⅰ级和Ⅱ级机械性静脉炎发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生Ⅲ级和Ⅳ级机械性静脉炎（表1）。

表1 两组机械性静脉炎发生率的比较[n（%）]

2.2 两组相关并发症发生率的比较

观察组穿刺点红肿感染、渗血、静脉血栓发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组相关并发症发生率的比较[n（%）]

3 讨论

老年肿瘤患者治疗时常需要置入PICC 导管。但该人群血管条件不好，皮肤松驰、变薄，并且胶原蛋白和弹性纤维蛋白都减少，造成皮肤对黏胶剂更敏感，而易于发生皮肤损伤并且导致并发症的发生[6]。出现并发症不仅增加患者治疗费用而且增加护士的工作量。置管后早期常见的并发症是静脉炎、穿刺点红肿感染、穿刺点出血以及血栓。研究表明，PICC 置管后及时有效地采用预防措施，可降低静脉炎和相关感染的发生率[7]。因此预防并发症比治疗并发症更重要。对照组为传统操作，即置管后使用湿热敷预防并发症。但该方法要限制肢体体位，对患者的依从性要求较高，对于老年患者来说较难做到。

有研究薄型泡沫敷料柔软舒适，有抗菌防水、促进早期愈合、促进血管修复作用，有低敏性，能保护伤口，从而预防静脉炎及血栓的发生，而且该材料贴合良好，可连续使用7 d[8-11]。而藻酸钙敷料可以减少置管早期渗血、红肿等并症[12-13]。因藻酸钙敷料由柔软的海藻与酸钙纤维制作而成。当穿刺点的血液、分泌物较多时，藻酸钙敷料可促使伤口表面钙离子大量集结，钙钠离子置换反应后，会转化成为凝胶状物质（湿润凝胶），以加速创面止血。但薄型泡沫敷料和藻酸钙敷料单一使用，对于预防置管后早期并发症的效果有限。我院静疗小组前瞻性使用薄型泡沫敷料联合藻酸钙敷料预防置管后早期各种并发症，操作简单方便，对患者依从性要求不高，不需要限制肢体体位，患者的舒适度高，两种材料的联合使用比单一使用可达到更好的效果。

有研究显示，PICC 置管后机械性静脉炎的发生率为18.0%～26.7%，是发生率最高的并发症，常在置管后5 d 内发生[14]。本研究结果显示，对照组的并发症中机械性静脉炎的发生率最高，但观察组Ⅰ级和Ⅱ级机械性静脉炎的发生率远低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究中两组均采用了干预措施，都未发生Ⅲ级和Ⅳ级机械性静脉炎。

置管操作时，在送入导管前扩皮0.5 cm，该步骤会对穿刺点皮肤造成一定的损伤。而许多患者置管后穿刺点出现渗血，渗血导致增加换药次数及并发感染的概率，当出血量多时，伤口不易愈合。本研究结果显示，对照组中有8 例穿刺点红肿感染，12 例穿刺点渗血；而观察组只有1 例穿刺点红肿感染，2 例穿刺点渗血。观察组能有效预防穿刺点红肿、渗液、渗血，穿刺点愈合良好。

有研究显示60 岁以上的肿瘤患者处于高凝状态，血栓并发症的风险较高[15]。还有报道显示，置管后进行超声筛查，导管相关血栓的发生率可高达71.9%，但有症状者不到5%[16]。在PICC 相关并发症中，该并发症是最严重的并发症之一，因此预防血栓并发症是专科护士重点关注的项目。本研究观察有症状的血栓，置管后7 d 经血管彩超判断，观察组没有发生，对照组有6 例发生。本研究的研究时间节点较短，具有局限性，下一步还需观察无症状血栓的发生率，并进一步扩大样本量。

薄型泡沫敷料和藻酸钙敷料两种材料联合使用效果显著，可预防老年患者PICC 置管早期的各种并发症，减少了患者的痛苦，值得临床推广。

[参考文献]

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