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最近研究表明，我国40 岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称“慢阻肺”）的患病率高达13.7%，全国患者总数约为1 亿[1]。慢阻肺急性加重期（AECOPD）因持续气流受限进一步加重，出现呼吸功能恶化，常表现为呼吸衰竭等症状。肺栓塞（PE）是由各种栓子阻塞肺动脉或分支所致，以肺循环和呼吸衰竭为主要生理特征[2]，临床表现非特异性，发病率和死亡率高。COPD 易并发PE[3]，国内研究发现，住院的COPD患者并发PE 概率为3.3%～33.0%[4]。临床上，当COPD并发PE 时，呼吸困难等症状常常被掩盖，很容易被忽视，一旦漏诊，患者的心肺功能快速恶化，病死率显著增高[5]。为提高COPD 合并PE 的早期诊断率，本研究回顾性分析我院COPD 合并PE 患者和单纯AECOPD 患者的临床资料，探讨COPD 合并PE 的危险因素和短期预后因素，为区县医院早期诊断COPD 并发PE 提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2018年7月重庆市江津中心医院收治的COPD 患者，将经CTPA 确诊为PE 的48例COPD 患者作为栓塞组，其中男34 例，女14 例；年龄51～86 岁，平均（70.3±5.7）岁。另选择50 例单纯AECOPD患者作为对照组，其中男38 例，女12 例；年龄51～85岁，平均（69.2±5.1）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均行肺功能及CTPA 检查；COPD 的诊断标准依据病史及肺功能检查结果。对照组患者，需要排除合并恶性肿瘤、冠心病、肾功能不全及其他呼吸系统疾病者，如气胸、支气管哮喘、胸腔积液。PE 的诊断标准：经CTPA 检查提示肺动脉阻塞或或充盈缺损。本研究经我院医学伦理委员会审核及同意，患者入组本研究前均知晓本研究情况并签署知情同意书。

1.2 方法

回顾性分析两组患者的临床资料。所有生化指标均采用患者入院24 h 内的抽血结果，对于24 h 内＞1次检查，选择异常程度最高者；卧床≥3 d 为白天卧床时间＞50%；短期预后以住院期间及出院3 个月内死亡的例数计算死亡率。CTPA 采用德国西门子公司生产的Lightspeed V 型64 排螺旋CT 机；电化学发光法检测hs-TnT 和NT-proBNP 水平，免疫比浊法检测D-二聚体水平。

1.3 观察指标

比较两组患者的临床特征及生化指标，包括：卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥、死亡的例数及白细胞计数（WBC）、血红蛋白（Hb）、D-二聚体、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）及超敏肌钙蛋白T（hs-TnT）、N-末端脑钠尿肽前体（NT-proBNP）检查结果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，危险因素采用Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较

两组患者在呼吸困难、咯血和晕厥方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、胸痛构成比及死亡率方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。栓塞组中死亡9 例，死亡率为18.75%，高于对照组的4.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者临床特征的比较[n（%）]

2.2 两组患者生化指标的比较

两组患者的D-二聚体、PaO2、NT-proBNP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者的PaCO2、WBC、Hb、hs-TnT 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组患者生化指标的比较[n（%）]

2.3 COPD 合并PE 的Logistic 危险因素回归分析

对表1、表2 中存在统计学差异的因素进行Logistic 回归分析，进行回归分析时，慢阻肺合并PE 赋值为1，反之为0，为因变量；卧床≥3 d、下肢不对称水肿及胸痛为自变量，存在则赋值为1，不存在赋值为0；将D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2＜60 mmHg 及NTproBNP≥1200 pg/ml 赋值为1，反之为0。

Logistic 回归分析结果显示，卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2＜60 mmHg及NT-proBNP≥1200 pg/ml 是COPD 合并PE 的危险因素（P＜0.05）（表3）。

表3 COPD 合并PE 的Logistic 危险因素回归分析

2.4 栓塞组中不同预后患者D-二聚体、hs-TnT、NTproBNP 的比较

在栓塞组中，死亡者（n=9）的hs-TnT 和NT-proBNP 高于存活组（n=39），差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 栓塞组中不同预后患者D-二聚体、hs-TnT、NT-proBNP 的比较（

±s）

与存活组比较，*P＜0.05

3 讨论

国外文献报道，COPD 并发PE 的死亡率为6.8%，比未并发PE 患者高70%，出院3 个月内病死率达12%～13%[6-7]。本研究结果提示，栓塞组患者院内及出院3 个月内死亡9 例，死亡率为18.75%，高于对照组的4.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。与国外报道不一致，考虑存在选择偏倚，本研究选择的是住院患者，病情重，还可能因早期未意识到合并PE，导致入组的多为病情重的患者，再次体现提高COPD 并发PE 早期诊断率的重要性。

PE 是住院患者第三大常见死亡原因，发病率及猝死率高[8]，如早期积极治疗，死亡率可显著降低[9]。比较PE 的常见临床症状，两组患者在胸痛方面的发生率（37.5%，10.0%）比较，差异有统计学意义（P＜0.05），而在咯血（27.08%，18%）、呼吸困难（87.5%，88%）等方面的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与另一研究中的 “COPD 合并PE 比单纯COPD 的患者胸痛症状更常见，而感染迹象很少见”这一结果一致[10]。提示慢阻肺患者出现胸痛时需警惕合并PE，同时不能因无咯血等典型症状而排除PE。

临床上最常见的PE 是肺血栓栓塞（PTE），栓塞的主要来源是深静脉血栓形成（DVT），PTE 和DVT有共同的易患因素[2]。深静脉血栓形成常表现为患肢肿胀，因此临床单侧肢体肿胀常提示深静脉血栓形成。长期卧床是深静脉血栓形成的高危因素[11]。由于行动不便，慢阻肺患者长期卧位或坐位、血流速度降低，且慢性缺氧引起红细胞增多及利尿剂的使用等因素，造成血液高凝状态，使慢阻肺并发DVT 及PE 风险增加。研究发现，慢阻肺并发PE 比没有慢阻肺的人群高4 倍[12]，所以应重视慢阻肺合并PE 的可能性。本研究结果提示，卧床时间≥3 d、下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2＜60 mmHg 及NT-proB NP≥1200 pg/ml 是COPD 合并PE 的危险因素（P＜0.05），与国内研究一致[13]。在体内缺氧的情况下，红细胞继发增多和血管通透性增高导致血液粘度增加和血流减慢，加上缺氧、酸中毒损伤内皮细胞、凝血系统活性增强及抗凝机制抑制等因素，诱导血栓前状态[14]。除低氧外，COPD 患者的血栓栓塞风险增加有许多其他机制，如全身炎症，氧化应激，内皮功能障碍和血栓形成状态[15]。

一项对629 例COPD 和低风险PE 患者进行十年的回顾性研究发现，其中21%患有红细胞增多症，这与全因住院死亡率有关[16]。本研究中，两组患者的红细胞增多症比率（39.58%，32%）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与入组的患者并非都为低风险PE 及样本量较少等因素有关。

在其他生化指标方面，栓塞组与对照组的D-二聚体及NT-proBNP 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），回归分析显示在COPD 患者中，如D-二聚体≥2.0 μg/ml、NT-proBNP≥1200 pg/ml，合并PE 概率明显增高，与国内研究一致[17]。D-二聚体对急性PE 敏感率高，但在肿瘤、感染、手术、创伤、出血等情况时都可产生纤维蛋白，D-二聚体也增加，因此特异性差；通常在D-二聚体＜0.5 μg/ml 时，可以排除急性PE[18]，但D-二聚体对中度和高危PE 患者的诊断价值还有待进一步研究[19]。

NT-proBNP 是心室压力的标志物，心室负荷增加时分泌增多。在PE 发生时，肺血管重塑等导致血管狭窄或闭塞，肺血管阻力增加，肺动脉压升高；此外，因缺氧及多种血管活性物质的释放也加重肺动脉压力，进而增加右心室壁张力，刺激NT-proBNP 分泌增多[2]。在未出现右心功能障碍的AECOPD 患者中，NTproBNP 增加不明显。NT-proBNP 升高与PE 患者死亡率相关，可用于评估PE 的预后[2，18]。TnT 是心肌损伤的特异性标志物，急性PE 合并右心衰竭时TnT 增高，近年来，作为PE 的危险分层因素，hs-TnT 越高，表明PE 患者的预后越差[18]。其他文献也证实了TnT和BNP 在评估PE 预后中的价值[20]。本研究结果提示，栓塞组中，住院期间及出院3 个月内死亡的9 例患者，其hs-TnT、NT-proBNP 值明显高于另外39 例存活患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示hs-TnT、NT-proBNP 异常增高可反映慢阻肺合并PE 的严重性，对COPD 合并PE 的短期预后评估有一定价值。但hs-TnT、NT-proBNP 浓度水平对预后影响的临界值还需进一步研究。

综上所述，对于慢阻肺患者，当卧床时间≥3 d，出现下肢不对称水肿、D-二聚体≥2.0 μg/ml、PaO2＜60 mmHg 或NT-proBNP≥1200 pg/ml 时，需进一步检查是否合并PE，以免延误治疗。

此外，本研究由于区县级医院早期对PE 认识、重视度不够及家属不配合等原因导致未行CTPA 检查，而部分患者意识到合并PE 时因病情重不宜搬动行CTPA 检查，因此确诊的PE 病例较少。我们期待多中心、大样本、规范化的进一步研究结论为提高慢阻肺合并PE 的诊治水平提供整改依据。

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