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WHO预防手术部位感染全球指南（2016）调研表明，在中低收入国家，手术部位感染（surgical site infection，SSI）是最常见的医院获得性感染（health-care-associated infections，HAI），总体发生率达 11.8%，在高收入国家中，虽然欧洲和美国的SSI发生率比其他国家低的多，但仍是院内感染的第二大原因；2005年美国对全国住院患者进行调查，结果显示，因SSI导致平均住院时间延长了9.4 d，导致住院费用额外支付超过9亿美元，因SSI再次住院的花费近7亿美元[1]。美国每年约有3000万例手术，其中SSI的发生率约为2%，占外科感染患者的38%，是最常见的医院获得性感染；在SSI中有2/3是切口感染，其余为脏器或腔隙感染，如果按照指南执行，40%～60%的SSI是可以避免的；SSI患者的死亡率约为非SSI患者死亡率的2倍，每年因SSI死亡患者20 000例以上[2]。国家医疗保健安全网络（NHSN）调查显示，在2006～2009年期间，美国 SSI发生率为 1.9%[1，3]。吴安华等[4]通过全国医院感染监控网对中国193所医院进行调查显示：院内感染率为5.22%，其中SSI位列第3位。Ⅰ类切口手术也称为清洁手术，手术部位无污染，无特殊情况通常无需预防使用抗菌药物。何缓平等[5]对全国118所三级综合性医院围术期预防用药情况进行调研显示，抗菌药物预防使用率达98.0%，明显高于发达国家水平，特别是Ⅰ类切口手术抗菌药物预防使用率高达96.9%。Ⅰ类切口围术期抗菌药物的预防性使用可明显减少术后感染等并发症，但使用不当或过度使用，会导致细菌耐药性增加，甚至引发二重感染，治疗效果和预后较差，不仅大量消耗医疗资源，而且给患者造成严重损害，给今后的临床治疗带来很大的困难。为进一步推进我院抗菌药物的合理使用，现对我院2017年1～9月骨科Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物情况进行回顾性调查与分析，以了解医院Ⅰ类切口手术围术期预防性用药现状及存在的问题，为促进抗菌药物的合理应用，尤其是Ⅰ类切口手术围术期合理预防性应用抗菌药物提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2017年1～9月骨科Ⅰ类切口手术出院患者的病历资料，排除术前已有感染指征者或术后出现与手术无关的感染患者以及急诊手术患者，从239例骨科Ⅰ类切口手术患者中纳入200例作为研究对象，其中一般骨科手术54例，骨折内固定术75例，内固定装置取出术70例，髓核切除术1例，统计并分析样本病例中预防使用抗菌药物的具体情况。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，设计抗菌药物使用情况调查表，对患者基本情况、手术名称、手术持续时间、围术期预防性应用抗菌药物情况（抗菌药物名称、用药时机、用药疗程、联合用药情况、用法用量、溶媒体积）、医院感染等相关信息进行采集，从适应证、药物选择、单次剂量、每日给药次、溶媒、用药途径、给药时机、治疗用药疗程、更换药品、联合用药等多个方面对抗菌药物应用的合理性进行评价。其中，经多次手术治疗的患者，仅记录首次Ⅰ类切口手术相关信息。

1.3 评价标准

根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发[2015]43号，以下简称《指导原则》）[6]、《国家抗微生物治疗指南》、《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》[7]等文件的规定，并结合本院制订的抗菌药物合理使用规定，判断患者是否合理地预防性使用抗菌药物。

2 结果

2.1 骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物总体情况

200例Ⅰ类切口手术患者中，111例预防性使用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为55.50%，术后因切口感染由预防性转为治疗性用药病例21例，占预防使用抗菌药物病例的18.92%。其中，骨折内固定术75例，72例预防性使用抗菌药物，术后感染病例15例；内固定装置取出术70例，15例预防性使用抗菌药物，术后感染病例2例；一般骨科手术54例，23例预防性使用抗菌药物，术后感染病例4例；髓核摘除术1例预防性使用抗菌药物（表1）。

2.2 抗菌药物的品种及用法用量

111例骨科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物均为单一用药，无二联、三联用药，选择注射用五水头孢唑林钠94例（占84.68%），注射用头孢孟多酯钠8例（占7.21%），阿莫西林钠氟氯西林钠6例（5.41%），头孢替唑钠3例（占2.7%），术后无指征更换预防性抗菌药物病例1例，术前使用注射用五水头孢唑林钠，术后无指针更换为注射用头孢唑肟钠。111例患者所用溶媒均为0.9%氯化钠注射液，88例溶媒体积为 100 ml，占 79.28%，23例溶媒体积为 250 ml，占20.72%（表2）。注射用五水头孢唑林钠预防性使用单次给药剂量符合药品说明书的规定。

2.3 给药时机及疗程

111例围术期预防性使用抗菌药物的Ⅰ类切口手术中，术前0.5～1.0 h给药102例，术前未用术后才开始用药9例，预防性应用抗菌药物给药时机合理率为91.89%。在90例预防性使用抗菌药物病例中（术后因切口感染的病例21例不统计在内），预防用药疗程T≤24 h者23例（占25.56%，其中仅术前用药1次者1例），24 h48 h者29例（占32.22%）（表3）。平均预防用药疗程为2.18 d，疗程最长者为6 d。

3 讨论

3.1 围术期预防使用抗菌药物使用率

本次抽取的200例骨科Ⅰ类切口手术患者中，111例预防性使用抗菌药物，抗菌药物预防性使用率为55.50%，明显超过原卫生部相关规定（≤30%）[8]。人工内置入物手术一般存在暴露范围大、出血多、手术时间长的特点，存在手术感染的风险，同时体内存在金属及其他材料的内固定器械等异物可发生排异反应，加重切口感染，有效防治内置入物感染已成为骨科医师所面临的极具挑战的课题[9]。我院骨科植入物手术较多，内固定术预防使用抗菌药物72例，占总预防病例的64.86%，有预防性用药指征，但医师仍有用药指征掌控不严的情况，内固定装置取出术与一般骨科手术的抗菌药物预防性使用率占19.00%，由于该类手术不涉及异物植入，如患者无高龄、免疫功能低下等危险因素，原则上可以不预防性应用抗菌药物[10]。有研究尝试推行内固定取出术不预防性应用抗菌药物，所有内固定取出术切口均未出现感染[11]。降低骨科Ⅰ类切口手术患者围术期抗菌药物预防性使用率，我院医师应该更严格地把控该类手术围术期抗菌药物的预防用药指征。

表1 各类型骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性使用抗菌药物情况

表2 预防性使用抗菌药物的品种选择及用法用量

表3 预防性使用抗菌药物的给药时机及疗程

3.2 品种选择及用法用量

《指导原则》[6]规定，围术期预防使用抗菌药物应根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑，选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种，应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物，应选择针对金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属的第一、二代头孢菌素，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素，有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。本次调查的111例预防用药病例均为单一品种用药，无联合用药情况，选用注射用五水头孢唑林钠94例，选药合理率为84.68%，抗菌药物品种选择不合理病例17例，不合理率为15.32%，分别为注射用头孢孟多酯钠8例、注射用阿莫西林钠氟氯西林钠6例、注射用头孢替唑钠3例。静脉注射头孢孟多的半衰期为32 min，头孢替唑的半衰期为0.41 h，半衰期较短，如要维持足够的血药浓度，给药间隔较短，不推荐用于手术预防给药。头孢孟多具有很强的可诱导作用，能诱导某些细菌耐药基因AmpCβ-内酰胺酶的表达而产生耐药性[12]，灭菌效果不及其他第二代头孢菌素药物，并且与头孢呋辛相比，头孢孟多价格昂贵，从经济学角度考虑不推荐使用头孢孟多作为围术期预防用药。阿莫西林钠氟氯西林钠是由阿莫西林和氟氯西林按1∶1比例组成的复合抗生素，本质属于联合用药，且青霉素类抗菌药物可能导致严重的过敏性休克，对于手术进程中的患者很难发现，需避免使用。药品选用合理的病例单次给药剂量均与药品说明书相符。Ⅰ类切口手术预防性用药静脉滴注的溶媒体积不超过100 ml，且一般应30 min内给药完毕，以保证有效血药浓度[7]。本次调查的预防使用抗菌药物病例中，88例溶媒体积为100 ml，占79.28%，还需加强控制。

3.3 给药时机及疗程

《指导原则》[6]规定，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1.0 h内或麻醉开始时给药，在输注完毕后开始手术，以保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度，清洁手术预防用药时间不超过24 h，过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，耐药菌感染机会增加。本次调查中，术前0.5～1.0 h给药102例，预防性应用抗菌药物给药时机合理率为91.89%，术前未用术后开始给药的病例9例，不合理率为8.11%。围术期预防性用药疗程过长是本次调查中不合理用药的突出问题，在90例预防性使用抗菌药物病例中（术后因切口感染的病例21例不统计在内），预防用药疗程≤24 h者仅 23例，占25.56%，预防用药疗程>24 h者占67例，占74.44%。加拿大各地的骨科创伤外科医生最常用的方法是术前给予第一代头孢菌素1次，术后给予3次剂量，但一些外科医生只做术前预防，通过荟萃分析研究也不能证实术后多次剂量预防用药方案优于术前单剂量预防用药方案，对于大多数闭合性骨折的骨科创伤患者，术前单剂量预防使用抗生素可能是一个合理的选择；缩短抗菌药物预防用药疗程有多种潜在优势，如简化术后护理工作，节约医疗系统成本，长疗程预防使用抗菌药物会诱导细菌产生耐药性，已有报道证实，缩短预防用药时间减少了骨科病房内耐金黄色葡萄球菌的病例隔离数[13]。从成本效益上面分析亦表明单剂量给药策略优于多剂量给药策略[14]。相关研究亦报道[15-18]，规范化的短程用药方案与长疗程预防用药方案在预防手术部位感染的疗效上无显著性差异，扩大预防用药范围、延长预防性用药时间并不能降低术后切口感染率，反而增加感染的机会、诱导细菌产生耐药性及引起菌群失调的机会，加重患者的经济负担，造成医疗资源的浪费。

3.4 术后感染

本次调查中，术后因切口感染而由预防性转为治疗性用药病例21例（占预防使用抗菌药物病例的18.92%），术后感染率较高，所有术后感染患者均无感染高危因素，手术时间均未超过3 h或失血量大（>1500 ml），术前均开始预防性应用抗菌药物，通过治疗后感染均完全治愈。由此可见，抗菌药物的预防性应用并不能代替严格的消毒、灭菌技术和精细的无菌操作、高质量的术后护理等综合措施。术前规范化消毒，包括对手术医务人员手、治疗使用的仪器设备、手术室空气消毒等，术中严格的无菌操作，优质的术后护理，在预防手术切口感染中起着明显作用[19]。

综上所述，我院骨科Ⅰ类切口手术围术期抗菌药物预防性使用仍存在一些不合理用药现象，主要表现为用药疗程过长、品种选择不合理、预防使用抗菌药物指征把控不严、预防使用率偏高和给药时机不合理的问题。围术期抗菌药物的合理使用是控制手术切口感染的关键[20]。为提高临床合理用药，应多管齐下，多措并举：通过查房、定期专项病历点评、定期开展抗菌药物合理使用的专家讲座和专题讨论会等多种途径，强化医师合理使用抗菌药物的意识，使其明确预防术后感染的关键是严格的无菌手术操作及术前术后的预防措施，而不是过度使用抗菌药物；强化临床医师对《抗菌药物临床应用指导原则》及抗菌药物预防使用的相关管理条例等知识的培训；成立专项管理组织，加强监督管理，尤其对重点科室（Ⅰ类切口病例数多、抗菌药物预防性使用率高、用药疗程长的科室）加强监督；加强医务人员职业道德建设，树立“以患者为中心”的服务理念，防止把抗菌药物当作规避手术风险的“保险剂”、“安慰剂”等现象；定期公示不合理用药情况，加强经济及行政惩处力度，促进临床医师自觉合理应用抗菌药物；完善医院信息系统建设，应用信息管理平台提高管理监测效率，比如使用合理用药监测系统，实时对临床医嘱进行检查监督，对有预警的医嘱及时进行纠正；倡导多部门密切协作，如医务科、感控科、药剂科、医院药事委员会等共同干预，保证合理应用抗菌药物落到实处。

[参考文献]

[1]World Health Organization.Global guidelines for the prevention of surgical site infection[R].Geneva：WHO，2016.

[2]WoodsA.Key Points in the CDC's Surgical Site Infection Guideline[J].Adv Skin Wound Care，2005，18（4）：215-220.

[3]Berríos-Torres SI，Umscheid CA，BratzlerDW，et al.Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of surgical site infection，2017[J].JAMA Surg，2017，152（8）：784-791.

[4]吴安华，任南，文细毛，等.193所医院医院感染现患率调查分析[J].中华医院感染学杂志，2002，12（8）：6-8.

[5]何缓平，黎沾良，颜青.围手术期预防应用抗菌药物调查分析[J].中华外科杂志，2008，46（1）：12-14.

[6]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，总后勤部卫生部药品器材局.关于印发《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》的通知[S].国卫办医，发〔2015〕43 号.2015-07-24.

[7]卫生部医管司.关于征求《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》意见的通知[S].2009-11-24.

[8]卫生部.卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发[2012]32号）[S].2012-03-06.

[9]赵巍，霍建忠.骨科围手术期感染与抗菌药物的应用策略[J].山西医药杂志，2014，43（10）：1141-1143.

[10]沈颖，赵婷.骨科清洁手术围术期抗菌药物使用分析[J].河北医药，2015，37（15）：2368-2371.

[11]史艳光，郭秀芳，吴飞雁，等.内固定取出术围术期是否预防使用抗菌药物对比研究[J].淮海医药，2013，31（2）：97-98.

[12]唐婧娴，黄永茂.AmpC β-内酰胺酶致细菌耐药机制的研究进展[J].西南军医，2014，16（3）：300-302.

[13]Lundine KM，Nelson S，Buckley R，et al.Adherence to perioperative antibiotic prophylaxis among orthopedic trauma patients[J].Can J Surg，2010，53（6）：367-372.

[14]Slobogean GP，O′Brien PJ，Brauer CA.Single-dose versus multiple-dose antibiotic prophylaxis for the surgical treatment of closed fractures[J].Acta Orthop，2010，81（2）：256-262.

[18]TanSK，Lo J，Zwahlen RA.Perioperative antibioticprophylaxis in orthognathic surgery：a systematic reviewand metaanalysis of clinicaltrial[J].Oral Surg，Oral Med，Oral Pathol，Oral Radiol，Endodontol，2011，112（1）：19-27.

[16]杨延良，王顺利，史炎鑫.骨科清洁手术预防使用抗菌药物与术后感染的关系[J].临床骨科杂志，2017，20（4）：469-472.

[17]王永，张启春，卞慧敏.围手术期预防性使用抗菌药物分析[J].中华医院感染学杂志，2011，21（8）：1642-1644.

[18]刘海燕，张琳琳，安佰龙，等.355例骨科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的调查与分析[J].中国医院用药评价与分析，2016，16（8）：1120-1122.

[19]杨光辉，杨太明，孔祥如.膝关节镜术后切口感染的预防研究[J].中华医院感染学杂志，2015，25（11）：2535-2536，2539.

[20]李国威，黄汉，陈涛，等.骨科手术切口感染的相关因素分析[J].中华医院感染学杂志，2018，28（1）：96-98.