Article Info

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture service，PIVAS），目的是保证患者用药安全、有效、经济。医生开立医嘱经药师审核，保证患者用药安全、成品输液质量、患者用药有效性，减少患者经济负担，同时药品集中调配便于药品管理，减少浪费，降低医院人力成本。药师参与临床合理用药，更好地发挥药学技术特长，规范医嘱，服务于临床。在医疗改革的大背景下，更能体现医院药学服务特点，医、药、护人员分工合作共同对患者的健康保驾护航。

PIVAS通过药师审核医嘱，驳回不合理医嘱及错误医嘱，促进临床医师合理用药。但由于没有统一的审核标准，在医嘱审核中药师意见不统一的情况时有发生，药品说明书是载明药品重要科学信息的法定文件，是医务人员和患者选取和使用药品的指南，也是药品生产厂家向医务人员和患者介绍药品特性、指导合理用药的主要媒介[1]。故我院PIVAS拟定以药品说明书作为医嘱审核的标准，超说明书用药则需到医务部审核批准，并在PIVAS备案。

1 资料与方法

2018年9月，抽取我院2017年1～12月所审查的骨科、肿瘤科、消化科、血液科、神经外科等29个科室39个病区的全部医嘱共计426 457条，其中不合理医嘱共计2254条，同时抽取2018年1～8月的不合理医嘱共计294 558条，其中不合理医嘱118条，参照药品说明书、《459种中西药注射剂配伍变化及临床应用检索表》、《中国医师药师临床用药指南》等相关资料及文献，采用回顾性分析方法，对我院静脉用药调配中心不合理医嘱进行统计、分析。

2 结果

2017年1～12月共计医嘱426 457条，不合理医嘱2254条，不合理医嘱发生率为0.53%。不合理医嘱包括溶媒选择不合理、溶媒用量不合理、给药途径不合理、给药频次不合理、其他原因（超剂量用药，配伍禁忌等）。自《临床常用静脉用药注意事项》下发至临床后，2018年1～8月共计医嘱294 558条，不合理医嘱118条，不合理医嘱发生率为0.04%。临床医生溶媒选择不合理发生率最高，其次为溶媒用量。根据现有情况，制定我院以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，规范临床医嘱，不合理医嘱率由原来的0.53%降至0.04%。不合理医嘱类型及所占比例见表1。

表1 不同类型不合理医嘱

3 讨论

根据“2项”中不合理医嘱常见问题，分析其原因，归纳总结我院正在使用中的静脉用药药品目录。由于药品说明书内容繁多，只节选部分内容。①多烯磷脂酰胆碱注射液。应用0.9%氯化钠注射液稀释，但多烯磷脂酰胆碱的药品说明书强调静脉滴注该药时，严禁采用电解质溶液(如生理氯化钠溶液、林格液等)稀释，必须应用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如5%或10%葡萄糖溶液）[2]。各种药物的化学结构、酸碱度不同，溶剂的pH值等因素会影响药物理化性质及药效。如pH值不同，药物配伍后会发生氧化还原、水解或水合反应等，出现沉淀、浑浊或变色；或外观无明显变化，但药物性质发生化学变化，降低药效，甚至导致严重药品不良反应，应选择适宜的溶剂[3]。例如：0.9%氯化钠注射液专属溶媒的药物目录，注射用青霉素、注射用奥美拉唑（洛赛克）、注射用艾司奥美拉唑（耐信、艾速平）、注射用泮托拉唑（韦迪、泰美尼克）、呋塞米注射液、蔗糖铁注射液（森铁能、维乐福）、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、肝素钠注射液、缩宫素注射液、依达拉奉注射液（国瑞、必存）等[4]。②两步稀释法药品。处方开具氨曲南（他克欣），用0.9%氯化钠注射液稀释，但说明书上明确规定每1 g氨曲南至少用注射用水3 ml溶解，再用适当溶液稀释[5]。由于药物在不同溶媒中的溶解度不同，为提高配置溶液的稳定性，部分药品需要采用两步稀释法，即在冲配前需加入适量注射用水，完全溶解后，再加入到0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液或其他溶媒中。例如：注射用12种复合维生素（卫美佳），1支/5 ml，注射用水；注射用氨曲南（他克欣），1.0 g/3 ml，注射用水；注射用万古霉素（稳可信），0.5 g/10 ml，注射用水等[6]。③特殊浓度要求药品。处方开具银杏内酯注射液6 ml，加入0.9氯化钠注射液100 ml中溶解，静脉滴注。但说明书上明确标注静脉滴注，一次5支（10 ml），临用前将药物缓慢加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液250 ml中稀释，缓慢静脉滴注。药品稀释应该严格按照要求配制，不得随意改变稀释浓度和稀释溶媒用量[7]。由于药物浓度不适宜会而部分药物有适当的浓度范围，如果溶媒用量过少，药物不能完全溶解可能导致输液中微粒数增加[8]，药物在体内蓄积，从而引发药品不良反应，危害患者健康[9]。例如：比阿培南（天册），剂量/溶媒用量，0.3 g/100 ml；万古霉素（稳可信），剂量/溶媒用量，0.5 g/100 ml等[10]。④说明书中有特殊注意事项的药品。部分药品有特殊的浓度要求、稀释比例、贮存条件等，在说明书中注明特殊的注意事项，例如：蔗糖铁注射液（森铁能），5 ml本品最多只能稀释到100 ml 0.9%（W/V）生理盐水中；痰热清注射液，药液稀释倍数不低于（1∶10）等[11]。⑤输注时需要避光的药品。部分药品见光易分解或产生光毒性等原因，在静脉输注时需使用避光袋及避光输液器进行输注。例如：注射用硝普纳、硫辛酸注射液、注射用硫辛酸（丹沅）、阿扎司琼注射液（感苏）、硝酸甘油注射液、法舒地尔注射液（川威）、复方维生素（3）等[12]。⑥在临床使用过程中需要前后冲管的药品。部分药品使用特殊溶媒或对静脉刺激性较大，药品使用前或联用时，需在用药前、后冲洗静脉管路。例如：荧光素钠注射液（历设得）、注射用重酒石酸长春瑞滨（盖诺）、利奈唑胺注射液（斯沃）、鸦胆子油注射液、替硝唑注射液（裕宁）、注射用雷替曲塞（赛维键）等[13]。

结合我院各科室常用的静脉用药，制订了以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，下发至临床各科室，指导临床合理用药，对不合理医嘱从源头进行事前干预，有效降低其发生率。提高了医生、护士、药师的工作效率。各医院用药情况不同，建议医院建立自己的规范目录，对各医院的规范目录进行汇总、分析，为临床合理用药提供参考依据。

《临床常用静脉用药注意事项》内容应随着医院药品品种和药品说明书的更新而定期更换内容，PIVAS定期组织药学人员进行培训，将其作为PIVAS处方审核药师上岗培训标准之一，对处方审核岗位进行标准化管理，不断强化药学专业知识，拓宽合理用药的知识储备，更好地服务于临床，服务于患者[14]。在医疗改革的大环境下，真根据我院临床常见问题对常用静脉用药归纳整理，同时在《临床常用静脉用药注意事项》中添加了一些临床常见注意事项，如输注时需要避光的药品目录；说明书中明确提出的一些特殊注意事项；药物联用时，前后需要冲管的药品目录；超说明书用药在医务部备案的药品明细及用法；细胞毒药物的使用原则等，加强医师、药师、护士之间的沟通与合作，促进了临床药学的发展，值得推广[15]。

《临床常用静脉用药注意事项》中特别添加了中药注射剂的使用注意事项，加强对中药注射剂使用的合理性审查，选择合理给药途径及配置溶媒。严禁超功能主治、超剂量和长期连续用药，避免配伍禁忌，注意给药的输注速度，从而更加安全有效地使用中药注射剂。

4 小结

制订以科室为单位的《临床常用静脉用药注意事项》，下发至临床科室，用以指导临床用药的规范性，不合理医嘱占全部医嘱比例由原来的0.53%降至0.04%，不合理医嘱率明显下降。在规范医嘱及合理用药方面起到了很好的指导作用。《临床常用静脉用药注意事项》内容可作为药师处方审核岗位考核标准，为标准化管理提供依据，为住培医师，新入职护士提供参考，更加有效地降低不合格医嘱发生率。此外，《临床常用静脉用药注意事项》根据临床常见不合理医嘱，有针对性的对不合理医嘱进行事前干预，方法简单、有效、可行。针对中药注射剂和细胞毒药物使用注意事项，制定的《临床常用静脉用药注意事项》，对合理用药进行规范，保证患者用药安全，促进了临床药学的发展，值得推广。

[参考文献]

[1]王俪霏，肖杨，张佳睿，等.药品说明书法律定性及法律效力探讨[J].法制博览，2016，（2）：173.

[2]陈玉玉，阳焦平，焦平.998张静脉用药集中调配中心干预的不适宜处方点评[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（7）：994-996.

[3]刘华，耿州，王晓兰，等.静脉用药调配中心不合理医嘱的分析和干预[J].中国当代医药，2018，25（3）：94-97.

[4]李墨奇，史天陆，张哲弢.170份静脉用药的药品说明书给药途径分析[J].中国医院用药评价与分析，2017，17（10）：1408-1410.

[5]王晓剑，邓雪娥.我院静脉用药调配中心不合理用药干预效果分析[J].中国现代医生，2017，55（10）：105-108.

[6]吴洁芳.注射剂的溶剂选取分析[J].中国医药指南，2011，9（7）71-73.

[7]钟云浪，郭苗苗，阮祥梅.本院静脉用药集中调配中心调配危害药品对患者及医务人员的安全性研究[J].中南药学，2016，14（11）：1276-1278.

[8]刘浩，李金斌，韩乐，等.外科药房静脉用药集中调配中心中药注射剂医嘱分析[J].中南药学，2014，12（11）：1155-1157.

[9]孙东东.静脉用药集中调配中心对不合理处方的分析[J].北方药学，2017，14（11）：182-184.

[10]徐水燕.我院2013年静脉药物配置中心长期医嘱不合理用药分析[J].中国药房，2014（38）：3582-3584.

[11]蔡卫民.静脉药物配置中心实用手册[M].北京：中国医药出版社，2005：47.

[12]梅全喜，曾聪彦.中药注射剂不良反应速查[M].北京：人民军医出版社，2012：7.

[13]王顺年，李健，周新荣，等.临床合理用药指南[M].北京：人民军医出版社，2012：12.

[14]李玉堂，杨昌云，李炎丹，等.超说明书用药的审核分级与综合处理[J].中国药房，2011，22（17）：1574-1575.

[15]刘夏，郭澄.我院静脉药物配置中心2013年6～12月不合理医嘱分析[J].中国药房，2015，26（2）：173-175.