Article Info

急性脑卒中是临床多发病之一，因其高发病率及高致残率而备受关注，急性起病时常伴发多种并发症，其中引起继发性心脏损伤称为脑心综合征（brainheart syndrome），是病情加重和猝死的重要危险因素之一[1]。脑心综合征是各种颅内疾患包括各种急性脑血管病、急性颅脑外伤、脑肿瘤、颅内炎症及各种原因所致的颅内高压等引起的心脏损伤，是颅内疾病引起的继发性心脏损伤，临床上主要表现为心电图异常与心肌损伤标志物的升高以及心功能的下降，脑心综合征通常以两种形式出现，一种是脑-心卒中，即先以脑部疾病起病，而后发生心血管病；二是脑-心同时卒中，即脑部疾病和心血管病同时或接近发生，随着脑部病情的改善而恢复正常的心电图[2]，如不及时治疗、纠正可致患者死亡。本研究选取142例急性脑卒中患者，将并发脑心综合征的82例患者的临床资料进行研究与分析，以期为临床脑卒中合并脑心综合征患者的诊疗工作提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年10月于我院神经内科住院的发病1～72 h急性脑卒中患者142例，脑出血34例（其中蛛网膜下腔出血4例），急性缺血性脑卒中108例；并发脑心综合征患者82例，男48例，女34例，病程2周。既往无心脏疾病史或心脏病平稳，诊断标准参考《中国急性脑血管病诊治指南2014》制定的诊断标准[3]。纳入标准：自发病到入院的时间为1～72 h，患者均经头CT平扫明确为脑血管疾病的类型，并明确颅内病变的部位、面积；年龄45～88岁，平均年龄（66.5±4.48）岁。脑心综合征的诊断标准：①病前无心脏病史，在脑卒中发作时伴有心肌缺血、心肌梗死和（或）心律失常症状及相应的心电图改变，或病前有心脏病史，在脑卒中发作后心脏病症状加重，心电图出现新的异常；②无典型的心前区不适及疼痛；③心肌酶正常或稍高；④经超声心动图检查证实患者心脏各房室、瓣膜、心包、主动脉、肺动脉均无明显异常[4]，入组患者住院3 h内行12导常规心电图检查，病情偏重者同时行床旁心电监测，有心前区不适者或心电图有异常者入院立即行心肌酶、BNP急检，其他常规住院次日清晨完成心肌酶及B型利钠肽前体（NT-proBNP）测定，24 h内完善心脏超声检查；⑤所有患者均知情、同意。排除标准：脑部器质性病变，如脑肿瘤，痴呆及精神疾病患者；重度心肾功能不全者及心脏疾病不稳定者。本研究经过医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

研究分析82例并发脑心综合征患者的临床资料。

1.3 观察指标

观察患者有无心电图异常改变，包括ST-T段抬高或降低、T波低平或倒置（急性冠脉综合征）、窦性心动过缓或过速、房性或室性心动过速、室性早搏、房性早搏、阵发性室上速、房颤、房室传导阻滞、束支传导阻滞、Q-T间期延长；心脏指标化验有无改变，包括心肌酶（包括肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、天门冬氨酸氨基转移酶、α-羟基丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶）、血清肌钙蛋白I测定、NT-proBNP；心脏超声有无形态学改变。

2 结果

2.1 脑心综合征伴发情况

在入选的142例急性脑卒中患者中有82例并发脑心综合征，发生率为57.75%。其中急性缺血性脑卒中108例，有53例伴发脑心综合征，发生率为49.07%；急性脑出血34例，有25例伴发脑心综合征，发生率为73.53%。其中蛛网膜出血4例，均伴发脑心综合征，发生率为100.00%。

2.2 伴发脑心综合征患者的心电图改变情况

82例合并脑心综合征患者中，78例均有心前区不适、憋闷、气短、心悸等不同程度的临床表现，且有相应的心电图异常改变（表1）。4例无心前区不适，但心电图与发病前比较有异常改变。

表1 伴发脑心综合征患者的心电图改变情况

2.3 伴发脑心综合征患者心肌酶及肌钙蛋白的变化

发生脑心综合征的82例患者中，78例（95.12%）有不同程度的心肌酶、肌钙蛋白异常，缺血性脑卒中有46例，发生率为86.79%；急性脑出血有28例，发生率为96.55%；其中蛛网膜出血4例，发生率为100.00%。除2例死亡，80例患者心肌酶、心电图的改变在8～21 d内逐渐恢复。

2.4 伴发脑心综合征患者心功能改变的情况

NT-proBNP主要由心室的心肌细胞合成，是客观的心功能标志物。发生脑心综合征的82例患者中有53例（64.63%）BNP化验异常，心脏超声显示，26例有心室壁局部运动异常（31.71%），除死亡2例外，其他患者均在1～2周内有所改善。

2.5 缺血性脑卒中的分型、部位与脑心综合征的关系

根据TOAST分型，缺血性脑卒中伴发脑心综合征最常见于心源性栓塞，其次是大动脉闭塞型，以基底动脉及大脑中动脉闭塞所致梗死较多见，再者为穿支动脉病变导致的病变，如岛叶梗死、杏仁核、下丘脑、海马区等。

2.6 急性缺血性脑卒中的类型及病灶面积大小与脑心综合征的关系

脑心综合征的严重程度与缺血性脑卒中的面积及预后亦息息相关，梗死面积越大，脑心综合征的心脏表现越严重，预后越差（表2）。

表2 急性缺血性脑卒中的类型及病灶面积大小与脑心综合征的关系

3 讨论

脑心综合征是急性脑卒中的常见并发症，明显影响患者的临床转归，甚至发生危及生命的严重事件[5]。各文献报导的发病率不一致，近年来有多项研究报道其发病率为62%～94%[6]。本研究分析中的脑心综合征发生率为57.75%，略低于报道。明确其发病规律并进行及时有效的控制十分必要，现尚缺乏对急性脑卒中后伴发脑心综合征的诊治管理指南[7]，根据目前公认的的梅奥诊所诊断标准[8]，脑心综合征是指除外心肌炎、肥厚性心肌病和ST段抬高或（和）T波倒置、心肌标志物水平的升高，由于脑损伤导致的心脏瞬态的左心室壁中段的运动功能减退，可伴或不伴心尖部参与的室壁运动异常，而这些异常在后续的疾病过程中又完全恢复的一组临床综合征，其核心特点是心脏运动异常的区域和冠状动脉供血区域不一致，目前对脑心综合征的发生规律及发病机制尚不十分清楚，根据近年来多项文献报道[1-2，9-10]，目前多从以下几方面考虑。①心脏神经方面因素：心脏受交感及副交感神经支配，脑心综合征最可能的机制是交感神经释放的儿茶酚胺介导的心脏损伤，最终致心尖区的心肌细胞凝固性坏死[11]，从而出现心室功能降低，而心脏副交感神经抑制急性脑损伤的炎症反应，从而降低心脏损伤程度；②颅脑支配心脏方面的因素：大脑通过植物神经（包括交感、副交感神经）支配心脏，当颅脑发生急性损伤时累及丘脑、脑干网状结构、边缘系统等部位受损时，高级植物神经中枢功能会受到严重的损害，导致迷走神经兴奋性降低，交感、副交感神经平衡失调，心血管调节功能出现异常，导致心电生理异常；③体液调节方面因素：急性脑损伤后血管紧张素Ⅱ、血浆内皮素（ET）水平增高，两者均有强烈的缩血管作用，引起冠状动脉收缩，导致心肌缺血[12]，另外血管紧张素Ⅱ可升高血液中醛固酮水平，导致钠水潴留，电解质平衡紊乱，心脏负荷增加，降低心脏功能；④其他方面因素：曾有文献报道有25%～60%的脑卒中患者合并隐匿性冠心病[13-14]，高血压、高血脂、糖尿病、动脉粥样硬化等为心、脑血管病共同的病因及病理基础，当脑部发生病变时，机体应激反应加强，心脏负担亦加重，从而容易诱发心脏疾病的发生[15-16]。脑心综合征可能会导致脑梗死更高的死亡率、更大的住院成本，故心脑交互作用机制的研究可能是今后一个重要的研究方向。

治疗上，早期发现、早期诊断、合理治疗是改善预后的关键，从而降低死亡率，首先积极治疗原发病，针对急性脑卒中患者入院短时间内完成常规心电图检查及心肌酶、肌钙蛋白及B型钠尿肽测定，危重患者给予床旁心电监测，及时发现心脏异常情况。在治疗原发病时注意避免使用有心脏损害或加重心脏负担的药物，注意补液速度和控制输液量，维持水电解质平衡。当发现有脑心综合征表现时及时给予规范化治疗，以使患者平稳渡过急性期，降低脑卒中患者的死亡率。

综上所述，急性脑卒中并发脑心综合征对患者的危害较大，临床医师对此应高度重视。

[参考文献]

[1]姜嘟嘟，金国华，顾勤，等.卒中合并脑心综合征临床研究进展[J].神经病学与神经康复学杂志，2017，13（4）：227-232.

[2]李洋阳，吴卫娟，孟然.脑梗死并发脑心综合征的研究进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2017，11（1）：91-94.

[3]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病组.中国急性脑血管病诊治指南2014[J].中华神经科杂志，2015，48（4）：246-257.

[4]魏勇.急性脑卒中患者发生脑心综合征的临床特点及对预后的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（2）：97-99.

[5]赵杰，刘晓红，吴玉芙，等.急性缺血性卒中致脑心综合征62例临床分析[J].卒中与神经疾病，2018，25（1）：87-88.

[6]孙楠，梅勇，王德国，等.急性出血性卒中致心电图改变研究[J].实用心电学杂志，2018，27（2）：77-81.

[7]庾建英，张恩伟，孙雪芹，等.不同部位急性脑卒中并发脑心综合征临床特征的差异[J].中国老年学杂志，2017，37（17）：4278-4280.

[8]Mierzewska-Schmidt M，Gawecka A.Neurogenic stunned myocardium-do we consider this diagnosis in patients with acute central nervous system injury and acute heart failure？[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2015，47（2）：175-180.

[9]周向东.脑心综合征与脑梗死合并心肌梗死的鉴别诊断[J].中国实用神经疾病杂志，2017，20（14）：61-62，69.

[10]杨伟华.急性脑卒中并发脑心综合征的临床特征分析[J].中国现代医药杂志，2016，18（12）：72-73.

[11]李洋阳，郎野，孟然.急性脑梗死脑心综合征发生的时间规律及其持续时间与临床预后的关系[J].中华老年心脑血管病杂志，2016，18（10）：1061-1065.

[12]王国娟，苏丹丹，张燕菊，等.左右侧大面积大脑中动脉供血区梗死继发心电图改变的预后研究[J].国际神经病学神经外科学杂志，2016，43（5）：436-440.

[13]李英华.急性脑梗死与脑心综合征发生的相关性分析[J].首都食品与医药，2018，25（17）：15-16.

[14]田颖.脑心综合征研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2016，14（23）：2776-2779.

[15]王淑银，王一书，李云，等.中老年急性脑血管病并发脑心综合征 125例临床分析[J].中国医药导报，2017，14（20）：86-89.

[16]许世锋.急性脑血管病致脑心综合征心电图改变的特点分析[J].心血管病防治知识（学术版），2016，（10）：74-75.