肌间沟臂丛神经阻滞是上肢手术患者一种常用的麻醉技术［1］。肌间沟臂丛神经阻滞的操作区域位于患者的颈部位，临床上多数患者神经阻滞操作区域解剖定位简单，通过寻找异感定位的“盲探法”即可快速方便实现肌间沟臂丛神经阻滞操作区域的定位［2］。但部分肥胖患者的颈部肌肉和脂肪组织增多，肌间沟解剖部位不清，通过寻找异感定位臂丛神经位置难度加大，传统盲探法使用效果不佳［3］。目前临床上实现肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞的方法除“盲探法”外，还有神经刺激仪引导法［4］、超声引导法［5］以及超声联合神经刺激仪引导法［6］等。本研究选取在广东佛山市三水区人民医院进行择期上肢手术的120例肥胖患者［30 kg/m2＜体重指数（BMI）≤35 kg/m2］作为研究对象，旨在比较在肥胖患者上肢手术中应用盲探法、神经刺激仪引导法、超声引导法以及超声联合神经刺激仪引导法进行肌间沟臂丛神经阻滞的效果，现报道如下。

选取2017年1～12月在广东佛山市三水区人民医院进行择期上肢手术的120例肥胖患者作为研究对象。 纳入标准：①30 kg/m2＜BMI≤35 kg/m2；②麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；③年龄18～60岁。排除标准：①孕产妇；②严重高血压、冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、呼吸暂停综合征等疾病患者；③凝血障碍、穿刺部位感染等神经阻滞禁忌证患者。采用随机数字表法将其分为A、B、C、D组，每组各30例。A组中，男14 例，女 16 例；年龄 25～52 岁，平均（38.5±10.9）岁；BMI 31.2～34.6 kg/m2，平均（33.6±7.2）kg/m2；手术 部位：上臂部位12例，肘部10例，前臂部位8例。B组中，男 12 例，女 18 例；年龄 24～55 岁，平均（36.9±11.5）岁；BMI 30.0～34.1 kg/m2，平均（32.9±8.4）kg/m2；手术 部位：上臂部位10例，肘部8例，前臂部位12例。C组中，男 15 例，女 15 例；年龄 24～51 岁，平均（39.1±9.6）岁；BMI 29～37 kg/m2，平均（34.1±10.8）kg/m2；手术部位：上臂部位11例，肘部9例，前臂部位10例。D组中，男 16 例，女 14 例；年龄 25～50 岁，平均（38.6±15.7）岁；BMI 29～36 kg/m2，平均（33.9±12.4）kg/m2；手术部位：上臂部位10例，肘部8例，前臂部位12例。四组患者的性别、年龄、BMI以及手术部位等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，参与研究者均签署知情同意书。

所有患者均采用相同浓度（0.375%）及相同剂量（30 ml） 的罗哌卡因（AstraZeneca AB， 国药准字H20100103，20 mg/10 ml）进行臂丛神经阻滞麻醉。A组患者采用传统的解剖定位寻找异感法（盲探法），B组患者采用神经刺激仪引导法，C组患者采用超声可视下阻滞法，D组患者采用超声联合神经刺激仪行臂丛阻滞。患者入室后常规多参数心电监护，开放上肢静脉。由经验丰富及熟悉掌握超声引导定位和神经刺激仪的主治以上麻醉医师行臂丛神经阻滞，各组穿刺成功后，缓慢注入0.375%罗哌卡因30 ml。

①记录各组患者完成阻滞所需时间（开始臂丛神经阻滞操作至局麻药注射完毕的时间）。②注药完成后使用视觉模拟（VAS）评分法测定桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经及腋神经支配区域的感觉效果，用于判定感觉神经阻滞起效时间，具体操作如下。在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度，并进行计分，以计分＜3分时判定为阻滞起效时间。臂丛各神经代表感觉区域：挠神经代表的感觉区域为第1、2掌骨间隙背面的 “虎口区”皮肤；尺神经代表的感觉区域为手掌、手背内侧缘；正中神经带包的感觉区域我拇指、食指、中指远节；肌皮神经代表的感觉区域为前臂外侧皮肤；腋神经-三角肌区皮肤。③按以下标准记录患者的神经阻滞效果，具体如下。Ⅰ级：阻滞范围完善，患者无痛、安静，肌松满意，为手术提供良好条件；Ⅱ级：阻滞范围欠完善，肌松效果欠满意，患者有疼痛表情；Ⅲ级：阻滞范围不完善，疼痛较明显，肌松效果较差，患者出现呻吟、躁动，辅助用药后，情况有所改善，但不够理想，勉强完成手术；Ⅳ级：麻醉失败，需改用其他麻醉方法后才能完成手术。④记录患者的并发症发生情况，包括局麻药中毒、误伤神经、误伤血管以及霍纳综合征。

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验；等级资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

B、C、D组患者完成阻滞所需时间均显著短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C、D 组患者完成阻滞所需时间均显著短于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D组患者完成阻滞所需时间显著短于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 四组患者完成阻滞所需时间的比较（min，±s）

 

与 A 组比较，aP＜0.05；与 B 组比较，bP＜0.05；与 C 组比较，cP＜0.05

B、C、D组患者的感觉神经阻滞起效时间均显著短于 A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D 组患者的感觉神经阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 2）。

表2 四组患者感觉神经阻滞起效时间的比较（min，±s）

 

与 A组比较，aP＜0.05

B、C、D组患者的神经阻滞完善效果均优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；C、D组患者的神经阻滞完善效果均优于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）；D组患者的神经阻滞完善效果优于C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 四组患者神经阻滞完善效果的比较[n（%）]

 

与 A 组比较，aP＜0.05；与 B 组比较，bP＜0.05；与 C 组比较，cP＜0.05

B、C、D组患者的并发症总发生率均显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C 组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组患者的并发症总发生率显著低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 四组患者神经阻滞并发症总发生率的比较（例）

 

与 A 组比较，aP＜0.05；与 B 组比较，bP＜0.05；与 C 组比较，cP＜0.05

由于肥胖患者颈部脂肪组织堆积，肌间沟解剖部位不清，采用传统盲探法进行肌间沟臂丛神经阻滞时面临着诸如操作时间延迟、阻滞起效时间延迟、起效后效果不佳以及阻滞过程中并发症发生率高等一系列困难［7-9］。本研究结果显示，神经刺激仪引导法、超声引导法以及超声联合神经刺激仪引导法均在进行肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞时优势明显，具体表现在以下几个方面。

神经刺激仪引导法完成阻滞操作所需时间显著短于传统盲探法，差异有统计学意义（P＜0.05）。神经刺激仪是一种需要依靠体表解剖定位的半盲探方法，其原理在于通过观察体表对刺激的反应来进行定位［10］。超声引导法或者超声联合神经刺激仪引导法完成神经阻滞操作的所需时间与神经刺激仪引导法或传统盲探法比较进一步缩短。这是由于超声引导法能够辅助实现解剖学快速定位［11］。超声引导神经阻滞定位时，使用探头找寻颈总动脉及前斜角肌和中斜角肌，臂丛神经的解剖学定位位于前、中斜角肌的肌间沟，肌间沟内进一步通过超声图像对臂丛神经定位，超声图像上臂丛神经呈现暗淡、环形、葡萄状特征［12］。进一步联合神经刺激仪可进一步缩短操作时间。与超声引导联合使用的优势在于，首先使用神经刺激仪进行初步定位可初步判断肥胖患者肌间沟的大致位置，缩短了超声探头的找寻时间［13］。

通过观察桡神经、尺神经、正中神经、肌皮神经及腋神经支配区域的感觉评分可判断不同操作方法对阻滞起效时间的影响。本研究结果提示，B、C、D组患者的感觉神经阻滞起效时间均显著短于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C、D 组患者的感觉神经阻滞起效时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。田先树等［14］研究结果显示，超声引导法的阻滞起效时间为（9.4±6.5）min；王俊安等［15］统计超声联合神经刺激仪引导臂丛神经阻滞时的阻滞起效时间（US组）为（8.9±4.7）min，均与本研究结果一致。

神经刺激仪引导法、超声引导法以及超声联合神经刺激仪引导法的神经阻滞起效时间均短于传统盲探法的原因在于借助神经刺激仪或者超声诊断仪可以提高穿刺的准确性，提高局麻药的使用效率，尤其是超声引导法，具有无创且穿刺过程完全可视的优势［16］。而该三种方法无法进一步缩短阻滞起效时间的原因在于，其通过不同的医学辅助设备提高穿刺准确性后，起效时间主要受罗哌卡因的血药动力学决定，其起效时间为 9 min 左右［17］。

本研究通过阻滞范围、肌松效果、患者感受等对阻滞效果进行I～IV级评级，I级代表阻滞效果最为完善，IV级代表阻滞效果最差。本研究研究显示，A、B、C、D四组阻滞完善率呈现递增的趋势，阻滞不完善率呈现递减的趋势。阻滞范围、肌松效果及患者疼痛感受均受到阻滞引导方法的影响。神经刺激仪仅增加了定位的准确性，与传统盲探法比较，穿刺方法未改变，仍为单点注射，注射处周围神经阻滞效果明显，但远处神经阻滞效果较差，这是传统发生阻滞范围较小的原因［18］。而超声引导法或者超声联合神经刺激仪方法则可在超声诊断仪引导下，使罗哌卡因围绕神经干扩散，提高作用范围，有效减少患者疼痛感受。

本研究结果还显示，B、C、D组患者的并发症总发生率均显著低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组患者的并发症总发生率显著低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示超声的可视化引导，有助于避免穿刺针误伤神经或血管，降低了相关并发症的发生。

综上所述，与传统盲探法比较，超声引导法在肥胖患者上肢手术的肌间沟臂丛神经阻滞中具有完成操作时间短、阻滞起效时间短、阻滞完善率高和并发症发生率低等优势。超声联合神经刺激仪可进一步扩大优势。

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Application effect comparison of four intermuscular sulcus brachial plexus block methods in the upper limb surgery for obese patients

TANG Qun-jie1YE Wei-biao1▲ FANG Jian-qin2HUANG Guang-yong1ZHENG Jian-yu1
1.Department of Anesthesiology，Foshan Sanshui District People′s Hospital，Guangdong Province，Foshan 528200，China;2.Department of Surgery Anesthesiology，Luohu District Maternal and Child Health Care Hospital，Guangdong Province，Shenzhen 518019，China

[Abstract]Objective To compare the application effect of blind probe method，nerve stimulator guidance method，ultrasonic guidance method and ultrasound combined with nerve stimulator guidance method for the intermuscular sulcus brachial plexus block in the upper limb surgery for obese patients.Methods A total of 120 obese patients who underwent elective upper extremity surgery in Foshan Sanshui District People′s Hospital of Guangdong Province from January to December 2017 were selected as sudy subjects.They were divided into A，B，C and D groups according to the random number table method，30 cases in each group.Traditional anatomical localization to find the heterosexual method （blind probe method）was used in group A，nerve stimulator guidance method was used in group B，ultrasonic guidance method was used in group C，and ultrasound combined with nerve stimulator guidance method was used in group D.The operation completed time for nerve block，the onset time of sensory nerve block，the block improvement effect，and total incidence rate of complications were compared among the four groups.Results The operation completed time for nerve block in group B，C，and D was significantly shorter than that in group A，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The operation completed time for nerve block in group C and D was significantly shorter than that in group B，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The operation completed time for nerve block in group D was significantly shorter than that in group C，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The onset time of sensory nerve block in group B，C，and D was significantly shorter than that in group A，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the onset time of sensory nerve block among the B，C，and D groups（P＞0.05）.The block improvement effect in group B，C and D was better than that that in group A，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The block improvement effect in group C and D was significantly better than that that in group B，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.The block improvement effect in group D was better than that that in group C，and the difference was statistically significant（P＜0.05）.The total incidence rate of complications in group B，C and D was significantly lower than that that in group A，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.There was no significant difference in the total incidence rate of complications between the group B and group C（P＞0.05）.The total incidence rate of complications in group D was significantly lower than that in group B and C，and the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion Compared with the blind probe method，the ultrasonic guidance method has the advantages of short operation time，short block effect time，high blockade improvement rate and low complication rate in the intermuscular sulcus brachial plexus block of the upper limb surgery for obese patients.The ultrasound combined with nerve stimulator guidance method can further expand the advantages.

[Key words]Intermuscular sulcus brachial plexus block;Obese patients;Ultrasonic guidance method;Blind probe method;Nerve stimulator guidance method

[中图分类号]R614

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）2（c）-0081-05

［基金项目］广东省佛山市科技计划项目（2016AB001465）

收稿日期：2018-11-14

本文编辑：任秀兰