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当前我国已进入老龄化社会，随着人口寿命的延长，老年冠心病患者在心内科占有很大比例，且老年冠心病病程长常伴有多种慢性病或并发症。面对住院老年冠心病患者多病共存及多种老年综合征，如何对住院老年人群开展以整体健康为出发点的护理干预模式，成为护理研究和实践的热点。20世纪40年代Marjoey Warren首次提出老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）这一理念。CGA 的概念逐渐被临床接受，至今国外已广泛应用于老年医学的多个领域。CGA是一个多学科、多方面的评估和诊疗过程，与传统的医学模式不同，其更加符合现代医疗和护理模式，是以人为中心的全面照护模式［1］。国内对于开展CGA多集中在门诊和社区，对于住院老年人群实施CGA护理干预的研究较少。现以循证医学的思想分析开展CGA护理干预对住院老年冠心病患者的效果，以期未来在我国对住院老年人群开展CGA的效果提供借鉴和参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究类型为住院老年冠心病患者CGA护理干预的随机对照试验。研究对象均≥60岁，符合临床诊断冠心病的标准。排除认知功能障碍、数据收录不全等研究。试验组实施CGA护理干预模式，对照组实施心内科常规护理。

1.2 结局指标

主要的结局指标是患者的生存质量、不良事件发生率、住院天数；通过上述三个指标综合分析CGA干预模式对住院老年冠心病患者的效果和卫生资源利用两大方面的效果。测评工具：生活质量评价采用中国心血管患者生活质量评定问卷（CQQC）。

1.3 检索策略

系统检索了中、英文公开发表的随机对照试验，以PubMed的主题词查找自由词，扩大检索范围，提高查全率。采取主题词结合自由词原则，检索时间从建库至2018年5月，全面检索外文数据库PubMed、web of science、CINAHL和中国知网、万方以及中国生物医学文献数据库和维普。英文数据库以PubMed数据库检索为例：主题词加自由词检索词（“coronary heart disease”OR“Coronary Diseases”OR“Disease，Coronary”OR“Diseases，Coronary”OR“Coronary Heart Disease”OR“Coronary Heart Diseases”OR“Disease，Coronary Heart”OR“Diseases，Coronary Heart”OR“Heart Disease，Coronary”OR“Heart Diseases，Coronary”AND“Geriatric assessment”OR “Assessment，Geriatric”OR “Assessments，Geriatric”OR“Geriatric Assessments”）进行检索；中文数据库以中国知网为例：以“老年冠心病/且综合老年评估/综合评估”中文检索词检索。

1.4 文献质量评价

经过初步检索后的文献，由两名评价人员分别对选取文献的题目及摘要进行筛选，通过阅读全文，再次筛选文献，对最终获取的文献进行评价。根据Cochrane协作网的文献质量评价标准：①是否为随机产生序列；②是否对随机方案分配隐藏；③是否对研究对象及干预者施盲；④是否对结果测评者施盲；⑤结局指标数据是否完整；⑥是否有选择性报告结果的可能性；⑦是否有其他方面的偏倚来源。对纳入的文献进行评价，若二人存在分歧，则请第三方进行讨论决定。

1.5 统计学方法

采用Review Manager 5.3进行统计分析，对于计量资料采用加均数（MD），对于计数资料采用相对危险度（RR）和优势比（OR），均采用 95%可信区间（CI）表达，对纳入的研究进行异质性检验，若P＞0.1，I2＜50%时，各研究间具有同质性，选用固定效应模型进行 Meta分析；若 P＜0.1，I2≥50%，各研究间具有异质性，采用随机效应模型进行Meta分析。

2 结果

2.1 检索结果

最初检索到的文献417篇，通过endnote查重后获得336篇，通过阅读检出文献的引文信息如题目、摘要以剔除明显不合格的文献，综述或与主题无关的有299篇，剩余37篇。通过阅读全文剔除数据不完整、数据有误和重复发表，最终纳入17篇［2-18］文献，其中中文文献有16篇，英文文献1篇。

2.2 纳入文献质量评价结果

纳入的 17 篇文献中，6 篇［3，5，9，11，17，18］为随机抽样，2篇［7，10］为非随机抽样，9 篇［2，4，6，8，12-16］随机分组不清楚。根据 Cochrane 协作网的文献评价标准，其中 4 篇［3，9，11，18］为高质量文献，11 篇［2，4-6，8，12-17］为中等质量文献，2 篇［7，10］为低质量文献。文献的风险评估图，见图1。

图1 纳入文献质量风险偏移图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 CGA 干预对生活质量的影响有 6 项［5，7，9，11，17-18］研究分析了CGA对住院老年冠心病患者生活质量的效果。异质性检验结果为I2=52%，P＞0.05，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，实施综合老年评估护理干预模式患者的住院老年冠心病生活质量得分明显高于实施心内科常规护理，差异有统计学意义［MD=14.54，95%CI（13.60～15.48），Z=30.25，P＜0.00001］（图 2），提示 CGA 干预模式可以提高住院老年冠心病患者的生活质量。

图2 CGA干预模式对住院老年冠心病患者生活质量的Meta分析

2.3.2 CGA干预对心脏不良事件发生率的影响有10项［2，4，6，8，10，12-16］研究分析了CGA对住院老年冠心病患者发生不良事件发生率的影响。异质性检验结果为I2=0%，P＞0.05，研究间具有同质性，故采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示，实施综合老年评估护理干预模式患者的住院不良事件发生率显著低于实施心内科常规护理，差异有统计学意义［RR=0.39，95%CI（0.29～0.52），Z=6.57，P＜0.00001］（图 3），提示 CGA干预模式可以降低心脏不良事件的发生率。

图3 CGA对住院老年冠心病患者不良事件发生率的Meta分析

2.3.3 CGA 对住院天数的影响 7 项［2-5，10，13，15］研究分析了CGA对老年冠心病患者住院天数的影响。异质性检验结果为I2=52%，P=0.05，研究间具有异质性，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，实施综合老年评估护理干预模式患者的住院天数显著短于实施心内科常规护理，差异有统计学意义［MD=-4.26，95%CI（-4.94～-3.59），Z=12.41，P＜0.00001］（图 4），提示CGA可以缩短老年冠心病患者的住院天数。

图4 CGA对住院老年冠心病患者住院天数的Meta分析

3 讨论

3.1 住院老年人群开展CGA护理干预模式的意义

住院老年人大多伴有衰弱和老年综合征，对该人群的治疗和护理，更重要的是维持其身体功能的独立性。开展CGA护理干预，多维度评估老年人群的躯体功能、心理/精神和社会环境状况，并制订相应的诊疗计划，以保护老年人的整体功能状态，最大限度地提高老年人的生活质量［19］。临床研究证实，经过连续的CGA干预可降低老年人入住护理机构的概率，改善体能和智能状态，延长生存时间［20-21］。国内有研究显示通过CGA护理干预，可以使患者逐步形成良好的饮食和运动方式，明显改善睡眠质量和疼痛不适，生活质量得以改善［22］。康琳等［23］研究证明，CGA 护理模式能有效增加老年冠心病合并高血压患者对健康知识的掌握和理解，改善疾病相关指标水平，提高患者有效自我管理的能力，从而控制疾病的发展。本Meta分析结果也提示，CGA护理干预可以提高老年冠心病患者的生活质量，降低住院心脏不良事件的发生率，同时可以缩短住院天数，从而节省了医疗服务资源。

3.2 研究不足

首先，纳入文献过少可能影响本研究结果的统计效能；其次，Meta分析作为一种回顾性研究，可能存在回顾或是选择偏倚；再次，由于检索范围仅限于公开发表的中、英文文献，且未获得灰色文献以及未发表文献，可能存在偏倚。纳入文献的质量偏低，建议今后的研究进一步扩大样本量且提高研究设计的严谨性。

综上所述，对老年人开展综合评估，需要多学科团队的合作，不仅是对疾病的评估还包括老年躯体功能和老年综合征的评估。开展CGA护理需注意以下几点：目前国内外尚无对具体评估工具选择、质量控制等统一的标准与指南；CGA评估的结果与护理级别的划分未形成量化的关联体系，不能为临床护理资源分配提供依据和指导。因此，未来我国开展CGA，在学习国外的先进经验基础上，还要重点关注适合我国国情的CGA护理模式。重视CGA护理专业护士的培训；设计能被我国老年患者接受和理解的CGA量表；制定CGA评估结果与护理等级划分标准，为护理资源分配提供依据，使CGA护理模式系统化、规范化，为我国老年患者提供优质护理服务，提高患者的生活质量，降低医疗成本。未来鼓励在我国进一步开展CGA护理模式的研讨和研究。

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