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严重烧伤患者在烧伤之后机体会进入免疫抑制状态，从而会致使患者产生多种感染性的并发症，导致严重烧伤患者死亡的主要原因是感染性休克和多器官功能障碍［1］。有效地预防和控制感染可有效降低严重烧伤患者的死亡率，临床上对于有效预防和控制感染常选择敏感的抗生素作为烧伤严重程度的依据标准，但是临床怀疑脓毒血症暂无血培养，而发觉创面培养可为经验性选择抗生素提供了重要依据［2］。病原体从创面到血液的传播是否与烧伤严重程度存在一定关系国内外尚无研究。临床有研究曾显示，Ryan评分是基于3个危险因素（年龄＞60岁、＞40%的体表面积烧伤、吸入性损伤）预测烧伤患者死亡率的评分体系，当患者存在0、1、2或3个危险因素时，预测死亡率分别为 0.3%、3.0%、33.0%或约 90.0%［3］。本研究则基于Ryan评分评价烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间的关系进行探究，旨在为烧伤患者合理系统性应用抗菌药提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2014年4月～2018年4月收治的230例严重烧伤患者的临床资料，所有患者基于Ryan评分，根据符合以上标准的情况分为0、1、2、3组，0组57例，1组58例，2组57例，3组58例。纳入标准：①患者手和颜面部超过总体表面积（TBSA）10%的Ⅱ度和Ⅲ度烧伤；②在身体的其他区域上超过20%的TBSA。排除标准：①患者在受伤之前存在慢性炎症或者肝炎；②患者存在自身免疫疾病；③患者入院接受治疗时已经感染。230例患者中，男135例，女95例；年龄 3～68 岁，平均（35.5±2.4）岁；烧伤面积为 28%～99%，平均（52.3±2.3）%；住院时间 35～82 d，平均（51.7±12.5）d；病原体感染情况：肺炎克雷伯菌有56例，鲍曼不动杆菌有36例，阴沟肠杆菌有48例，屎肠球菌有32例，溶血葡萄球菌58例；合并吸入性损伤患者有39例，出现创面-血液传播患者有52例；创面培养阳性与血培养阳性时间间隔为 3～12 d，平均（9.2±1.3）d；最终死亡患者为9例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 病例管理方法无需手术的创面及术前的深度烧伤创面患者均予以磺胺嘧啶银乳膏（浙江杭康药业有限公司，国药准字 H33020325，规格：500 g：5 g，批准于2011-05-20）或磺胺嘧啶银粉包扎换药实现创面无菌，Ⅲ度烧伤患者在休克期平稳度过后（伤后2～7 d内）予以切痂植皮［4］。一旦怀疑有感染症状或体征时取创面培养（常规1周两次）及血培养，选用广谱抗生素并根据培养结果及时调整。

1.2.2 原始数据收集方法如果患者出现超过1次的创面培养或血培养阳性，则记录分析第1次的培养数据，若创面培养阳性后再出现血培养阳性则认为出现创面-血液传播［5］。出现过一次或多次创面-血液传播的个体均记录为1个病例。所有血培养和创面培养检查在医院的微生物实验室进行，Becton Dickinson（狄金森）系统检查血培养，VITEK自动鉴定系统药敏结果分析。

1.3 观察标准及评价标准

根据原始数据收集的具体数值，记录四组患者的例数及血培养阳性的人数，并通过计算记录各组患者创面培养阳性率。采用Logistic回归线多因素分析严重烧伤患者创面培养菌群是否与血培养菌群一致、创面病原菌向血液传播是否与烧伤严重程度呈一定相关性。通过Ryan指数来判断烧伤严重程度与病原体感染创面-血液传播的关系，Ryan指数依据患者的烧伤程度及病原体感染创面程度进行判断，通过临床诊断由计算机软件计算出Ryan指数，＜5.5为无关系，5.5～8.5 为有关系，＞8.5～10.0 为关系紧密。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，创面-血液传播描述采用描述性统计分析，采用二分类Logistic回归分析评价Ryan评分对创面-血液传播的影响，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基于Ryan评分创面培养阳性患者血培养阳性率的分析

当患者存在0、1、2或3个危险因素时，阳性率分别为15.7%、63.8%、82.5%及36.3%，具体见表1。

表1 基于Ryan评分创面培养阳性患者血培养阳性率分析[n（%）]

2.2 Ryan评分烧伤严重程度与病原体感染的创面-血液传播关系的Logistic回归多因素分析

以烧伤严重程度与病原体感染的创面-血液传播关系因素为自变量，烧伤严重程度为因变量进行Logistic回归分析，结果显示，严重烧伤患者创面培养菌群与血培养菌群一致，创面病原菌向血液传播与烧伤严重程度呈一定相关性（OR=0.124，95%CI=0.029～0.650）（表 2）。

表2 Ryan评分烧伤严重程度与病原体感染的创面-血液传播关系的Logistic回归多因素分析

3 讨论

患者烧伤的严重程度是根据其组织和烧伤面积和深度进行划分，患者受伤处皮肤有明显的触痛感、发红且渗水，压迫时局部变白则为Ⅰ度烧伤［6］；患者皮肤有水疱且呈现红色或者白色，压迫时整体变白则为Ⅱ度烧伤［7］；患者受伤处呈现白色或者发软，神经末梢破坏，无痛感则为Ⅲ度烧伤［8］。严重烧伤患者的全身器官和组织均可能出现一系列的生理和病理损害，酸碱失衡、水盐电解质紊乱、免疫失衡等，其中最严重的为呼吸功能损伤，其会使患者的死亡率大大提高［9］。严重烧伤患者由于皮肤存在不同程度的损伤，皮肤这一道天然屏障遭到大幅度损害，致使患者具有较高的创面感染率［10］。近年来，临床上积极处理烧伤患者的创面，进行休克纠正及综合治疗，使得创面感染导致的脓毒症的发生率逐渐降低，但是脓毒血症在临床上尚不存在血培养，创面培养在烧伤科的应用逐渐开展，可为抗生素的选择提供重要的依据［11］。但是严重烧伤患者创面培养菌群是否与血培养菌群一致、创面病原菌向血液传播是否与烧伤严重程度呈一定相关性目前国内外尚无明确研究，本研究拟初步探讨烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间的关系，为严重烧伤患者合理系统性应用抗菌药提供依据。

烧伤患者极易出现感染，这与患者创面的暴露及临床侵入性治疗等因素有关，大面积的深度烧伤会导致患者局部肌肉坏死，逐步会发展为广泛性坏死，从而给大量厌氧菌提供了良好的滋生环境，并且烧伤部位的血运情况会受到严重的影响，机体中的体液、细胞因子等无法达到患处，会抑制体液免疫功能的正常运行，若治疗不当则会诱发患者出现全身性感染，最终死亡［12］。所以，烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间存在一定相关性，可通过判断创面病原体向血液传播的阻碍情况或者其他来评估患者的烧伤程度。

目前，临床上对于抗生素的使用存在明显不足，导致大多数病原体出现耐药和变迁，不仅加大了治疗的难度，还促使大部分抗生素失效。烧伤患者的病原菌分布及耐药性情况是治疗烧伤患者的关键，合理规范地应用抗菌药物可有效控制患者的感染发生率，且可对多重耐药菌株的分布和扩散进行控制［13-14］。本研究基于Ryan评分对严重烧伤患者烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间的关系进行了评价，Ryan评分是基于3个危险因素预测烧伤患者死亡率的评分体系，当患者存在0、1、2或3个危险因素时，阳性率分别为15.7%、63.8%、82.5%及36.3%，提示基于Ryan评分进行评价可提高研究的准确性，具有一定的应用价值，可预测烧伤患者的死亡情况及烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间的关系［15］。本研究的目的是基于Ryan评分评价烧伤严重程度与病原体感染创面-血液传播的关系，为烧伤患者合理系统性应用抗菌药提供依据，通过进一步的深入研究提示烧伤严重程度与病原体感染创面-血液传播存在一定关系，可为患者在临床上行抗菌治疗提供准确的依据，并通过研究烧伤严重程度与病原体感染创面-血液传播的关系，采用Ryan评分的创新评价标准使研究结果准确性提高，具有创新性的研究意义和采用价值。本次研究的样本数量较少且持续时间较短，缺乏客观性，因此，需要进一步进行多中心、大样本的研究来提高研究的可靠性。

综上所述，Ryan评分可有效评价严重烧伤患者烧伤严重程度与创面病原体向血液传播之间的关系，为严重烧伤患者合理系统性应用抗菌药提供依据，且有效提高了严重烧伤患者成功救治率，进而减轻患者的经济负担，缩短住院时间，具有广泛的应用前景，值得临床推广应用。

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