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肝癌（hepatic carcinoma）是临床常见的恶性肿瘤之一，针对早期肝癌患者，手术切除是最为有效的治疗方法[1]。但是由于肝癌发病隐匿，症状不明显，发现时多已进入中晚期，癌细胞已发生多中心播散、转移,错过了手术切除的时机。临床数据显示，肝癌患者的手术切除率仅为20%～35%,且术后复发率高,预后不佳[2-3]，因此经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）成为中晚期肝癌患者治疗的常用手段。由于乏血供肝癌组织内的供血动脉稀少，且血管细小，TACE的化疗栓塞剂无法有效填充病灶血管，因此单纯TACE的远期疗效欠佳，且栓塞剂还容易发生反流造成正常肝动脉被栓塞，影响患者术后的肝功能[4]。近年来，多种方法联合的综合治疗模式成为临床广泛认同的肝癌治疗方案[5]，其中超声引导射频消融术（RFA）是一种通过热凝治疗原位灭活肿瘤细胞的局部治疗手段,具有微创、并发症少的特点，近年来也被应用于肝细胞癌的治疗[6]。本研究旨在探讨TACE联合超声引导下RFA治疗乏血供大肝癌的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月～2016年5月我院收治的68例乏血供大肝癌患者，采用随机数字表法将其分为实验组和参照组，每组各34例。参照组中，男22例，女12例；年龄 41～72 岁，平均（55.6±4.1）岁；肿瘤直径为（6.20±0.35）cm；肝功能Child-Pugh分级：A级15例，B级19例；甲胎蛋白（AFP）阳性（＞200 μg/L）17 例。实验组中，男 23 例，女 11 例；年龄 43～73 岁，平均（55.9±4.3）岁；肿瘤直径为（6.23±0.35）cm；肝功能 Child-Pugh分级：A 级 17 例，B级 17例；AFP 阳性（＞200 μg/L）18例。两组患者的年龄、性别、肝功能、肿瘤直径等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知情同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经临床诊断符合原发性肝癌的相关标准[7]，并经CT或MRI影像学资料证实为乏血供型；②肝功能Child-Pugh分级＜C级；③肿瘤最大直径≥5 cm。排除标准：①存在凝血功能障碍者；②发生门脉癌栓及肝外转移者；③合并严重心、肾功能疾病无法耐受介入手术者。

1.3 方法

参照组患者采取单纯TACE治疗。行局部麻醉，采用Seldinger法经右股动脉穿刺置入5 F动脉鞘，插入导丝对肝动脉处进行DSA造影，了解肝供血动脉和肿瘤血管的分布情况，确认肿瘤供血血管后进行超选择插管。然后经导管灌注制备好的药物混悬液，具体为：碘化油（烟台鲁银药业有限公司，国药准字H37022398）5～20 ml+吡柔比星（深圳万乐药业有限公司，国药准字 H10930105）20～60 mg+奥沙利铂[赛诺菲（杭州）制药有限公司,国药准字 J20150117]60～100 mg，待碘化油完成沉积后根据动脉管直径采用适合大小的栓塞微球加强栓塞。对于存在动静脉瘘者必要时先用明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞瘘口，根据供血动脉情况每4～6周进行一次TACE。术后常规给予保肝治疗。

实验组患者则在TACE术后进行超声引导下RFA治疗。TACE的方法与术后处理同于参照组。在TACE术后7～14 d再进行RFA治疗，患者取仰卧位，先用美国Acuson公司的 Sequoia 512型彩超仪进行超声定位，明确癌灶与周边脏器的关系后，选择合适的进针点并进行标记。然后采用2%利多卡因（山东华鲁制药有限公司，国药准字 H37022147）进行局部麻醉，在超声引导下将多极射频消融针穿刺进入癌灶的预定位置，注意避开重要血管和胆管。经超声定位穿刺针位置良好后，展开射频针，调整适宜的半径，连接绵阳立德电子股份有限公司的LDRF-120S型多级射频消融治疗仪，根据肿瘤大小、形态、位置等调整治疗参数，接通射频电流进行多点RFA治疗。在治疗时，遵循电流从小到大，由内及外的原则贯序治疗。每个病灶治疗时间为10～15 min，消融范围以损毁肿瘤及周围0.5～1.0 cm的正常肝组织为宜，尽可能最大限度地灭活肿瘤细胞,减少残留与复发。在治疗完成后退针时应烧伤穿刺道，以防出现针道种植和出血。

1.4 观察指标和评价标准

观察两组患者的术后并发症和术后3个月的治疗效果情况，并随访比较两组术后1、2年内的生存率。疗效评价根据实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。以测量增强区域为准，CR为动脉增强期所有病灶无增强；PR和PD分别为动脉期对比增强病灶直径之和至少缩小30%或增加20%，SD为动脉增强期所有病灶直径和变化介于PR和PD之间。以CR+PR计算总有效率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后3个月临床疗效的比较

实验组患者的总有效率为85.29%，高于参照组的 73.53%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组术后3个月临床疗效的比较[n（%）]

2.2 两组并发症情况的比较

术后两组患者均有不同程度的恶心呕吐、食欲缺乏、体温升高、肝区疼痛等不良反应，其中参照组有22例发生转氨酶一过性升高，实验组则有24例发生转氨酶一过性升高，经对症处理后均好转，且未见其他严重不良反应。两组患者的并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组患者术后生存情况的比较

两组患者在术后进行随访4～24个月，平均随访时间为（17.2±3.5）个月。实验组患者术后1、2年内的生存率分别为 76.47%（26/34）、47.06%（16/34），参照组1、2年内的生存率分别为 52.94%（18/34）、26.47%（9/34）。实验组术后1、2年内的生存率高于参照组，差异有统计学意义（P=0.034、0.015）。

3 讨论

近年来，以TACE为代表的介入治疗已成为无法手术切除肝癌患者的主要治疗手段[8]。不过由于TACE治疗主要是通过碘化油和化疗药物栓塞肿瘤供血血管，使肿瘤组织因缺血而发生坏死，因此TACE的临床疗效与供血血管的栓塞程度密切相关，栓塞剂填充越充分，栓塞越彻底，则效果越好[9]。乏血供肝癌患者的动脉血管易发生变异，血管稀疏且直径细小，TACE治疗时，供血动脉的超选困难，进入肿瘤内的栓塞剂往往不足以达到完全栓塞的目标，病灶的完全坏死率低，术后容易复发[10]。临床研究数据也显示，乏血供肝癌患者TACE的治疗效果明显低于富血供型肝癌[11]。另外有实验显示，反复多次的TACE可能会使部分栓塞剂反流至正常肝动脉，加重术后肝功能损害，影响患者预后[12]，因此对于乏血供肝癌往往采用多种治疗方法结合的综合治疗方案。RFA具有创伤小、并发症少的特点，其在超声引导下将消融电极插入病灶中心位置，通过电极产生的高频电流带动肿瘤组织中带电荷的粒子运动摩擦形成的热损伤效应使肿瘤周围组织发生变性坏死，并凝固周边血管，从而达到杀死肿瘤细胞的目的[13]。不过大肝癌在采用RFA治疗时需要多针叠加，消融范围可能会存在漏空，造成病灶残留，另外由于肝脏血管的“热降效应”也会影响凝固效果，因此在单独应用时也存在一定的局限性[14]。本研究将RFA与TACE结合，结果显示，实验组患者治疗的有效率高于参照组，且术后1、2年的生存率也高于参照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。在并发症方面，两组差异无统计学意义，结果与徐璐等[15]的研究结论一致，提示RFA联合TACE治疗乏血供大肝癌能提高临床治疗效果，改善患者的预后情况，延长患者生存时间，且不会增加明显的不良反应。分析可能是由于先行TACE治疗通过碘化油栓塞阻断病灶的血供，能减少血管的“热降效应”，提高RFA的射频效果，且碘化油沉积于病灶内具有良好的热传导性，利于RFA治疗热量的传导，从而扩大射频杀伤范围，对病灶周围及碘化油沉积的周边区域均有较好的杀灭效果，促进肿瘤凝固坏死，尽可能减少RFA治疗的漏空范围；而射频治疗的热效应又能提高肿瘤组织对化疗药物的敏感性，作为TACE的后续补充治疗，能有效杀死残留的肿瘤组织，两者结合能取长补短，提高临床治疗效果，有效杀死残留病灶，提高肿瘤病灶完全坏死率，降低复发概率，还能减少TACE反复治疗对肝功能的损伤。不过由于本次研究纳入的样本量较少，因此确切效果还需进一步大样本临床对照研究以证实。

综上所述，TACE联合超声引导下RFA治疗乏血供大肝癌具有显著的临床效果，能有效延长患者的生存时间，且安全性良好，值得临床推广应用。

[参考文献]

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