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急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一类以骨髓原始细胞异常增殖和成熟障碍为特征的血液系统肿瘤，通常表现为造血功能不全，伴或不伴白细胞增多症。其预后研究一直是研究热点，随着第二代基因测序技术的发展，以基因表达为基础的分子遗传学检测更是大大推动了AML的诊断及预后研究[1]，弥补了原先以形态学、免疫学、细胞遗传学为研究基础的不足。Fms样酪氨酸激酶3（Fms-like tyrosine kinase 3，FLT3）是Ⅲ型受体型酪氨酸激酶家庭成员之一，FLT3基因突变是AML最常见的突变，20%～30%的AML患者可检测到此突变[2]，包括内部串联重复突变（internal tandem duplication，ITD）和酪氨酸激酶结构域点突变（tyrosine kinase domain，TKD）两种突变形式。FLT3-ITD对预后的影响明确，已被美国国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）纳入作为预后不良的分子标志物之一，用于评价AML患者的预后。而FLT3-TKD预后相关性研究尚无统一的定论，因此笔者对已发表的相关研究进行荟萃分析，以期明确FLT3-TKD对AML患者预后的影响，为临床预后分层、个体化用药提供指导。

1 资料与方法

1.1 检索策略

以“FLT3-TKD”“D835”“Acute Myeloid Leukemia”为英文检索词检索PubMed数据库；以“FLT3-TKD”“D835”“急性髓系白血病”为中文检索词检索中国知网（CNKI）、万方数据库（WanFang）；检索时间限定为可检索数据库以来至2018年4月14日。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：①数据库目前已发表的FLT3-TKD突变与AML预后关系研究；②患者为初次诊断的原发型AML；③直接提供或可间接推算获得FLT3-TKD基因突变型和野生型患者的完全缓解率（complete remission，CR）、无病生存率（disease-free survival，DFS）以及总生存率（overall survival，OS）的 HR值及其95%可信区间（CI）数据中的至少一项预后指标；④研究的原始全文均可查阅。排除标准：①研究对象为骨髓增生异常综合征继发白血病；②慢性髓性白血病急变期和药物相关白血病；③AML-M3的研究；④研究对象为儿童；⑤文献中研究数据不完整；⑥原始文献研究对象不是人类；⑦综述。

1.3 材料收集方法

①浏览数据库原始文献的标题与摘要，初步筛选与之相关文献；②阅读全文，再次进一步筛选与研究相关的文献；③根据文献纳入与排除标准，严格筛选，并确定最终纳入文献；④对纳入的文献进行数据提取，内容包括第一作者、发表年份、所在国家或地区、AML-TKD基因突变、AML-ITD基因突变及无突变患者化疗后CR、DFS及OS；⑤文献纳入与排除过程由两位研究者独立完成，如有分歧，由第三位研究者再做提取。

1.4 研究质量评价

选取纽卡斯尔-渥太华量表[3]（Newcastle-Ottawa scale，NOS）为评价标准。具体评分项目包括研究对象选择、可比性、暴露评价或结局评价。NOS对文献质量的评价采用了半量化的评分规则，满分为9分。研究对象选择：暴露组具有的代表性（1分）、非暴露组的确定方法（1分）、暴露因素的选取方法（1分）、研究开始时有无要观察的结局指标（1分）；组间的可比性：设计和统计分析时考虑暴露组和未暴露组的可比性（2分）；结局指标的测量：研究对于结局的评价是否充分（1分）、结局发生后随访是否足够长（1分）、暴露组和非暴露组的随访是否充分（1分）。

1.5 统计学方法

采用最新Review Manager 5.3软件进行 Meta分析。以Q检验和I2统计量进行异质性检验，若P＜0.1或I2≥50%表明各研究结果间存在异质性，则选取随机效应模型进行Meta分析，否则，则采用固定效应模型进行Meta分析。用Begg检验评价文献是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

分别检索中、英文数据库，排除重复后初检出相关文献 128篇，经过逐层筛选，最终纳入8篇文献，其中7篇英文文献，1篇中文文献，共3430例患者。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究的基本特征

纳入研究的基本特征见表1。

2.3 纳入研究的质量评价

6篇研究[6-11]均对研究对象的患者类型、年龄、性别、基因突变情况等描述具体。6篇均对暴露组及非暴露组有明确的诊断标准，暴露组及非暴露组的组间可比性较好，研究结果评价充分，实验结果数据明确，随访较充分。2篇研究样本量较少，6篇研究均存在个别结局指标不完整，8篇文献均存在部分失访。质量评价结果见表2。

表1 纳入研究的基本特征[M（最小值～最大值）]

*表示FLT-TKD阳性组FAB分型；“-”表示原始文献中未提供数据；#表示中位数

表2 纳入研究的NOS评分（分）

2.4 纳入研究的Meta分析结果

2.4.1 FLT-TKD基因突变对AML患者CR影响的Meta分析结果共有5篇文献报道了AML患者的完全缓解率情况，纳入研究对象1374例，其中FLT3-TKD突变组149例，FLT3-TKD野生组1225例。异质性检验结果：I2=0%，P=0.65，说明纳入的5项研究间可认为无异质性，故采用固定效应模型。FLT3-TKD对AML患者CR影响的Meta分析结果显示，FLT3-TKD突变组与FLT3-TKD野生组化疗后的CR比较，差异无统计学意义（RR=1.06，95%CI=0.99～1.14，P=0.07）（图 2）。

图2 FLT3-TKD突变型与野生型在AML患者中CR情况的森林图

2.4.2 FLT-TKD基因突变对AML患者DFS影响的Meta分析结果共有3篇文献报道了AML患者的DFS情况，纳入研究对象1144例。异质性检验结果：I2=0%，P=0.56，说明纳入的3项研究间可认为无异质性，故采用固定效应模型。FLT3-TKD对AML患者DFS的 Meta分析结果显示，FLT3-TKD突变组与FLT3-TKD野生组完全缓解后的DFS比较，差异无统计学意义（HR=1.44，95%CI=0.99～2.09，P=0.06）（图3）。

图3 FLT3-TKD突变型与野生型在AML患者中DFS情况的森林图

2.4.3 FLT-TKD基因突变对AML患者OS影响的Meta分析结果共有7篇文献报道了AML患者的总生存率情况，纳入研究对象2641例。异质性检验结果：I2=43%，P=0.10，说明纳入的7项研究间可认为无异质性，故采用固定效应模型。FLT3-TKD对AML患者总生存率的Meta分析结果显示，FLT3-TKD突变组与FLT3-TKD野生组的OS比较，差异有统计学意义（HR=1.37，95%CI=1.12～1.67，P=0.002）（图 4）。

图4 FLT3-TKD突变型与野生型在AML患者中OS情况的森林图

2.5 发表偏倚

采用Begg漏斗图判定原始研究是否存在发表偏倚，主要以AML患者的FLT3-TKD突变型与野生型的CR情况为例，漏斗图呈倒置、左右大致对称，未见明显的发表偏倚（图5）。

图5 AML患者的FLT3-TKD突变型与野生型的CR情况漏斗图

2.6 敏感性分析

对3个结局指标均分别进行了固定效应模型与随机效应模型的Meta分析，结果显示两个模型分析的RR值或者HR值及其95%CI均比较接近，提示Meta分析结果较稳定（表3）。

表3 随机效应模型与固定效应模型的比较

3 讨论

AML是一组造血干细胞恶性克隆引起的髓系分化异常的血液系统疾病，在临床上常表现为高度遗传异质性[12]。随着目前诊疗技术特别是基因测序技术的不断发展，通常认为基因突变是AML重要发病基础，可致造血干细胞恶性克隆增殖、髓系分化成熟障碍及细胞凋亡途径异常[13]。在已知基因突变中，FLT3最常见，其中FLT3-ITD突变率在成人原发AML中达25%～35%[14]，而 FLT3-TKD 突变率仅为 4.8%～7.7%[15-16]，这造成FLT3-TKD与AML预后关系的大规模研究相对缺乏，因此FLT3-TKD在AML中的预后意义一直存在争议。

本研究通过对各项独立且有一定争议的研究结果进行Meta分析，以探讨FLT3-TKD对AML患者预后的影响。本研究共纳入8篇文献，均为队列研究，其中7篇文献直接或间接包含结局指标CR，3篇文献包含结局指标DFS，5篇文献包含结局指标OS。本次Meta分析结果显示，FLT3-TKD突变组与野生组的CR 比较，差异无统计学意义（HR=1.06，95%CI=0.99～1.14，P=0.07）；FLT3-TKD 突变组与野生组的 DFS比较，差异无统计学意义（HR=1.44，95%CI=0.99～2.09，P=0.06）；与野生组比较，FLT3-TKD突变组的OS明显降低（HR=1.37，95%CI=1.12～1.67，P=0.002），提示FLT3-TKD基因突变对于AML患者可能是预后不良的危险因素。相对于FLT3-ITD突变的AML患者初次化疗后CR低、总生存期短、预后差[17]，FLT3-TKD突变仅对AML患者的OS产生不良影响，这种区别的发生机制可能是FLT3-ITD突变时，FLT3在无需配体的情况下可不断自身磷酸化，使酪氨酸激酶的活性持续增强，进一步激活RAS/MAPK、STAT5和PI3K/AKT等下游信号传导通路，导致生长因子依赖性细胞转化为非生长因子依赖性细胞，从而获得增殖和抗凋亡优势[18]，临床表现为FLT3-ITD阳性的AML患者的CR低[19]。FLT3-TKD突变所影响的下游信号通路不同于FLT3-ITD突变[20]，常与其他基因突变合并出现引起不同的效应，如Boddu等[21]的研究发现FLT3-TKD突变单独存在时为预后不良因素，而与NPM1突变共同存在时就转化为预后有利因素，可基本解释Leung等[22]的研究发现，即在FLT3激酶抑制剂选择性抑制FLT3-ITD后，FLT3-TKD突变占主导地位，继而AML产生耐药性，影响OS。后续研究可对FLT3-TKD突变的多样性进一步分析。通过Begg漏斗图评价本研究发表偏倚情况初步提示无明显发表偏倚，敏感性分析结果提示本次Meta分析结果较稳定。

由于可纳入的原始研究及可提取的数据有限，本研究无法进一步进行亚组分析，原始研究中也可能存在失访偏倚，这些因素均可能使Meta分析结果的准确性受影响，故本研究存在一定程度的局限性，评价结果有待于独立临床试验进一步验证。进一步开展大规模、高质量的研究试验将为明确FLT3-TKD基因突变对AML患者预后的影响提供更可靠的依据，为临床预后判断、危险度分层及用药指导提供证据。

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