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老年患者微创前列腺根治术逐年增多[1]。微创所需的气腹、Trendlenburg体位以及加速康复外科[2]对麻醉学科提出更高要求，而肺功能保护则是麻醉的重心所在。肺保护性通气策略，即小潮气量通气[3]+呼气末正压通气（positive end expiratory pressure，PEEP）+肺复张可有效减少肺损伤[4]。然而肺保护应用于老年患者的研究甚少，本研究旨在探讨腹膜后腔镜下前列腺癌根治术中肺保护通气对围术期氧合及并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2017年6月～2018年3月收治的50例择期行腹膜后腔镜下前列腺癌根治术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为肺保护通气组与正常通气组，每组25例。肺保护通气组中，年龄为61～80岁，平均（70.6±7.4）岁；BMI为 21.6～28.0 kg/m2，平均（24.3±1.9）kg/m2；输液量为 2100～3000 ml，平均（2520.0±270.4）ml；出血量为 200～600 ml，平均（340.0±118.3）ml；尿量为 200～1000 ml，平均（510.0±199.3）ml；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级11例。正常通气组中，年龄为 61～80 岁，平均（71.5±7.4）岁；BMI为20.8～26.9 kg/m2，平均（23.9±1.7）kg/m2；输液量为2100～3100 ml，平均（2590.0±369.5）ml；出血量为 200～200 ml，平均（376.7±164.6）ml；尿量为 300～1000 ml，平均（576.7±213.7）ml；ASA 分级：Ⅱ级 13 例，Ⅲ级 12 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①ASAⅡ～Ⅲ级；②年龄60～80 岁；③BMI 18～28 kg/m2；④心功能 NYHA Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①严重的心血管疾病；②慢性阻塞性肺病；③肝肾功能异常；④血糖控制不佳；⑤戒烟＜2周；⑥上呼吸道感染；⑦哮喘；⑧术中出血＞800 ml；⑨更改手术方式；⑩手术时间＞3 h。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

术前常规禁食禁饮，入室后监测生命体征，开放外周静脉、监测桡动脉压。麻醉诱导采用0.05 mg/kg咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20170409）、0.2 mg/kg依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，产品批号：20170523）、3 μg/kg 芬太尼（人福医药，产品批号：1180301）、0.15 mg/kg顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，产品批号：180528AJ），气管插管后行机械通气。FiO2：60%；I∶E：1∶1.5～2.0。术中采取允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia，PHC），呼气末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide partial，PETCO2）35～55 mmHg。 A 组：（VT 6～8 ml/kg，RR 14～18 次/min）+PEEP 5 cmH2O+手法复张（手控气道压维持40 cmH2O，持续30 s，每30分钟重复）。 B 组：VT 8～10 ml/kg，RR 10～14 次/min。

手术由同一组医师操作，全凭静脉维持，维持术中血流动力学稳定。建立气腹后行Trendlenburg体位（头低脚高30°）。术后转至恢复室，拔除气管导管后待改良Steward评分≥9分后返病房。

1.3 观察指标

记录手术时间、气腹时间、拔管时间、麻醉恢复室（postoperative care unit，PACU）时间、术中出入量。比较术前（T0）、气腹后30 min（T1）、气腹后 60 min（T2）、气腹后 90 min（T3）时的气腹压、气道峰压（peak airway pressure，Ppeak）、PETCO2，记录 T1、T2、T3 和术后 30 min（T4）的动脉血气分析。计算氧合指数（oxygenation index，OI），记录皮下气肿例数、术后肺部并发症、术后住院时间。

1.4 统计学方法

采用Stata 12.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用单样本t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中资料的比较

两组的手术时间、气腹时间、拔管时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。A组的PACU时间短于 B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组术中资料的比较（

±s）

与 B组比较，*P＜0.05

2.2 两组各时点Ppeak、气腹压、PETCO2水平的比较

两组 T1、T2、T3时间点的 Ppeak水平明显高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组各时间点的气腹压及PETCO2水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组术中呼吸指标参数的比较（

±s）

与同组 T0比较，*P＜0.05

2.3 两组各时点肺氧合功能的比较

两组 T1～T4时点的PaCO2水平明显高于T0，差异有统计学意义（P＜0.05）。 A 组 T2、T3时点的 PaO2水平明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组T3时点的OI明显高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表3 两组术中肺氧合功能指标的比较（

±s）

与 B 组比较，*P＜0.05；与同组 T0时比较，#P＜0.05，△P＜0.01

2.4 两组并发症总发生率的比较

A组的并发症总发生率为12%（3/25），显著低于B 组的 24%（6/25），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

全身麻醉降低10%功能残气量（functional residual capacity，FRC）、气腹减少胸肺顺应性 30%～50%[5]、Trendlenburg体位减少FRC[6]、高气道压诱发急性肺损伤[7]、高碳酸血症与低氧血症等均易诱发老年患者术后肺部并发症，延长住院时间，增加死亡率[8-9]。

肺通气策略能够减少肺泡萎陷，减轻肺内分流，改善通气血流比值，有效降低术后并发症[10-11]。Gu等[12]的Meta分析提示小潮气量（5～8 ml/kg）能减少术后肺部感染。范国强等[13]的研究显示术中低潮气量联合PEEP能改善术后肺氧合功能，因此本研究比较了肺保护通气和正常通气用于老年患者腹膜后腔镜下前列腺癌根治术的效果，结果提示采用肺通气策略可有效改善围术期氧合。

张蓉芳等[14]认为肺复张联合PEEP可以减少生理死腔量，增加肺顺应性，减少肺不张。本研究中A组术后PACU时间缩短，可能与围术期氧合改善、肺不张减少、低氧血症发生率低有关。

腹膜后疏松结缔组织丰富，气腹建立后，PaCO2于15～30 min达峰值[15]。PHC可以改善老年患者早期术后认知功能，增加脑血流，改善脑氧代谢，减少肺功能损害[16-17]。陈鑫等[16]认为高碳酸血症影响患者术后早期认知功能，术中Trendlenburg体位可增加脑血流、增高颅内压，易诱发认知功能障碍，因此，本研究限制 PaCO2＜55 mmHg，术后未见异常。

本研究结果显示，A组皮下气肿发生率低，可能因肺保护通气在保证分钟通气量的同时，每30分钟手法复张更利于CO2排出，且经后腹膜吸收的总CO2减少[18]。

综上所述，肺保护通气策略可改善老年患者围术期氧合功能，降低皮下气肿发生率，缩短PACU时间，加快康复，对临床有参考意义，但对术后肺部并发症影响仍需后续研究。

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