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凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）临床定义为既往有剖宫产史，二次妊娠出现前置胎盘且胎盘附着于子宫瘢痕处，是妊娠晚期阴道出血的主要原因。PPP的临床发病率较低，但却是产科常见的急重症疾病之一[1]，对于PPP产妇，临床处置不当，易危及母婴生命安全[2]。其次，PPP产妇大多合并不同程度的抑郁和焦虑，负面情绪不仅影响其生理功能的恢复，甚至会增高治疗的死亡率。因此，针对PPP产妇进行有效的处置，包括提高治疗效果和心理疏导显得尤为重要。护理是临床治疗过程中重要的关键环节，PDCA循环护理管理模式是根据既往护理工作中存在的问题，进行针对性的有计划（plan）、执行（do）、检查（check）和调整（action）的模式，在其他疾病护理中已得到效果良好的共识[3]。本研究选取我院收治的72例PPP产妇作为研究对象，旨在探讨PDCA护理模式在PPP剖宫产中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年6月～2018年6月我院收治的72例PPP产妇作为研究对象。纳入标准：①符合《妇产科学》7版中的诊断标准[4]；②孕龄＞34周；③年龄23～36岁。排除标准：①凝血功能异常者；②既往有出血性疾病者；②合并高血压、糖尿病等基础疾病者；③量表数据填写不完整或未能正确理解量表内容者。按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各36例。观察组中，年龄 24～36 岁，平均（27.9±5.2）岁；孕龄34～36 周，平均（35.2±1.1）周；胎盘完全前置 12 例，部分前置21例，低置性前置3例。对照组中，年龄23～35 岁，平均（28.3±4.6）岁；孕龄 34～37 周，平均（35.4±1.3）周；胎盘完全前置13例，部分前置19例，低置性前置4例。两组产妇的年龄、孕龄、胎盘前置类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有产妇均签署知情同意书。

1.2 护理方法

两组产妇均给予常规护理干预，包括入院宣教、生命体征监护、手术切口护理、新生儿护理、母乳喂养和饮食指导等。观察组产妇在此基础上给予PDCA循环护理，具体措施如下。①P（计划，plan）：成立PDCA循环护理管理小组，由手术室护士长担任小组组长，成员包括1名副主任医师、1名介入专科护士和责任护士。计划护理干预按照术前护理、术中护理和术后护理3个阶段组成，每个阶段均按计划制定相关的护理策略，每个月开展自查活动，针对护理措施执行过程中的问题进行检查，由小组讨论决定是否调整[5]。②D（执行，do）：责任护士在术前对PPP产妇进行心理调查，对产妇的心理状态和想法进行综合评估，有针对性地进行前置胎盘的健康宣教，强调健康心理状态对胎儿的重要性，可对后续的治疗进行模拟演示，告知临床效果和安全性。由责任护士负责监督产妇住院期间要保证绝对卧床休息，以左侧卧位为主，即腰部微弯到舒适的体位，左腿放松伸直，将右膝弯曲置于左腿上，维持脊柱纵轴和右大腿之间的夹角在90°，胸壁自然贴于床面，指导产妇家属每天早中晚各1次进行腰背部和肢体的按摩，促进血液循环。间断吸氧提高产妇的氧储备，每次持续低流量吸氧1 h，每天3次。嘱咐产妇要保持外阴的干燥，勤换会阴护理垫。专科护理进行术中护理，进入手术间后进行导尿。开腹前，手术医生需要在介入DSA系统显影下经股动脉预置球囊放入肾动脉腹主动脉段，应提前准备两套手术铺巾，并保持介入器械台的无菌。切开子宫前，使用球囊间歇性阻断腹主动脉，至胎儿及胎盘娩出，阻断时间不超过30 min，避免胎儿窒息等并发症发生[6]；术中应准确记录手术时间，并及时提醒手术医生，如超过时间未顺利完成，需暂停阻断后，待血流恢复1～2 min后方可再次阻断。术后应妥善固定宫腔内球囊管道，避免产妇用力压迫宫底导致球囊从引导脱出，且24 h内拔除球囊，避免感染[7]。责任护士进行术后护理，术后产妇在麻醉未苏醒前应去枕平卧，保持呼吸道通畅。术后股动脉穿刺点应压迫20 min，同侧腿制动24 h。术后48 h内保持绝对卧位，避免血压波动。可适当在进行轻度的体位调整，使机体保持舒适的体位。进行阴道护理，每日2次使用安尔碘擦洗外阴，避免感染；对下腹部进行按摩，力度宜轻柔，促进恶露排出。③C（检查，check）：检查是PDCA模式的中间环节，采用检查手段，对计划和执行过程中进行针对性地评价。术前和术后护理措施的完成度由小组组长进行巡查，每天1次；术中护理措施的满意度评价由手术的副主任医师术后进行评估。所有的检查内容、完成度和满意度评分均以文字的形式记录。④A（调整，action）：在每个月的自查例会上，根据检查的结果进行反馈，由组长组织组员进行讨论协商，从护理措施的实践性、可行性和疗效性进行综合评估，以投票的形式决定是否进行护理措施的调整，并在例会的记录本上登记在案。对调整的护理措施需要制定明确的疗效评价标准，在下一次的例会上进行总结。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组产妇术后的并发症发生情况（产后出血、贫血、产褥感染），并采用焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）和抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评估两组产妇术前、术后的焦虑和抑郁等负面情绪状态及主观感受。每个量表均有20个项目，每个项目分4个评分等级。各项评分之和为原始分，原始分×1.25的整数部分为患者SAS和SDS的标准评分，分值越高，代表焦虑或抑郁情绪越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇术后并发症发生情况的比较

所有产妇均行剖宫产联合介入治疗，手术完成度100%，共有3例在术后出现不同程度的呼吸急促，其中1例出现轻度紫绀，采用肩垫3 mm硬枕，头部稍后仰，拉伸颈部，并予以面罩吸氧后缓解；1例产妇阴道大出血，予以急诊手术，静脉输血后康复，所有产妇均顺利出院。观察组产妇的产后出血、贫血及产褥感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组产妇术后并发症发生情况的比较[n（%）]

2.2 两组产妇术前、术后SAS及SDS评分的比较

两组产妇术前的SAS、SDS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组产妇术后的 SAS、SDS 评分均低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组产妇术后的SAS、SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组产妇术前、术后SAS及SDS评分的比较（分，

±s）

与本组术前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

3 讨论

PPP的研究大多集中在治疗模式的改变，包括手术方式的改变等，但对术后护理的研究，相关报道甚少，对PPP产妇的情绪变化也缺乏有效的数据。合理有效的护理措施既可以提高护理效率，也可以提高临床护理的依从性。本研究采用PDCA护理模式，全程对PPP产妇进行有计划的针对性护理，有效提高手术成功率。

网络信息发达的时代，PPP产妇会从各种渠道了解相关信息，由于缺乏专业人员指导，反而会过分担心自己及胎儿的安全，存在过度焦虑和恐惧的心理，不良的情绪会间接对产妇和胎儿产生影响，进而影响后续治疗。术前心理护理措施的开展，可获取产妇足够的信任度，使产妇树立康复的信心，配合医护人员的治疗。同时术前专业的体位指导，能够减轻胎儿对产妇的压迫，降低逆行感染的发生率。既往对PPP产妇的导尿时机并无确切的报道，本研究认为应在产妇进手术间以后才进行导尿，防治导尿管刺激尿道和膀胱引起宫缩，造成胎盘早剥等并发症发生，但其具体相关机制需进一步证实[8]。手术是PPP治疗的主要方法，手术方法的改进提高了手术的成功率，但对术中的护理也提出了更高的要求。术中的护理应当由介入专科护士实施，围绕手术医生开展，作好协调辅助工作，尤其是术中的阻断时间，应当精确到秒，避免出现不良的手术并发症[9]。术后应严密监测产妇的生命特征，出血是PPP产妇术后重点观察的指标，应详细记录阴道的出血量、颜色、出血时间，做到早预防、早干预，降低出血的风险。所有产妇均在出院前建立个人档案，详细记录其基本信息和联系电话，由责任护士定期采用电话随访或上门随访的形式，了解产妇的心理状态，并作好疏导工作[10]；并指导产妇进行正确的哺乳和健康的饮食[11]。PDCA护理模式从团队组建开始，在具体过程中护理措施的执行、护理效果的检查均指定专人负责，由团队组长有的放矢进行调整，极大提高护理的机动性和临床效果。因此，本研究中观察组产妇的术中出血、贫血和产褥感染的发生率均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

现代医学研究情绪状态对于疾病的治愈和康复至关重要[12-13]。PPP产妇在住院前，由于缺乏医护人员专业的指导，容易出现对疾病的预后和转归产生焦虑，对相关的健康问题产生不适感，易造成焦虑和抑郁等负面情绪。本研究结果显示，观察组和对照组产妇术后的焦虑评分和抑郁评分均明显低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示疾病的康复与情绪是双向的、相互影响的。PDCA护理模式由于在入院宣教开始就注重把握产妇的心理状态波动情况，到术中的个体化护理、产后的康复指导等，将护理工作渗透到每个细节，因此，观察组产妇术后的SAS评分和SDS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与既往的研究结果类似[14-15]。相关病理生理机制尚不明确，是否与PPP产妇激素分泌水平有关，尚需深入探讨；PDCA循环护理模式是否可以促进PPP产后的康复，需要在后期的研究中扩大样本量；另外，受随访观察时间的限制，这在一定程度上造成研究结果的偏倚，需要延长随访时间进一步证实。

综上所述，PDCA循环护理模式对PPP产妇进行有计划的干预，在入院前、住院期间和出院后都进行无缝衔接护理，取得较好的效果，但样本量偏少，值得后续扩大样本量进一步研究。

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