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我国城市人口十大死因中呼吸疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）占13.89%，居第4位；农村占22.04%，居第1位。全国每年因COPD死亡者达100万例。COPD是美国成人住院的主要原因之一[1]。近年来，我国香港和亚洲其他地区COPD住院率呈现出升高趋势，导致患者生命质量严重下降。因此，探讨COPD患者的有效护理管理模式对于提高生命质量具有积极意义。家庭医生制度在欧美国家级地区已开始实施，我市也逐渐开始试行，开展家庭医生签约式服务和模式，将以前“死档案”变为“活档案”，逐渐改变社区医生诊疗观念，提高社区医生的健康观念，为患者提供更高质量的公共卫生服务，形成医院-社区-家庭一体化管理模式。为探讨医院-社区-家庭一体化管理对慢性阻塞性肺疾病高龄患者生命质量的影响，本研究选取在我中心及建设街社区卫生服务中心2016年5～12月接诊的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年5～12月我中心及建设街社区卫生服务中心接诊的80例老年慢性阻塞性肺疾病患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和研究组，每组各40例。对照组中，男22例，女18例；年龄70～90 岁，平均（85.45±6.36）岁；病程 3～17 年，平均（10.52±3.64）年。研究组中，男23例，女17例；年龄70～90岁，平均（86.86±6.56）岁；病程 3～16 年，平均（11.56±3.75）年。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：全部入选病例都符合中华医学会制定的《慢性阻塞性肺疾病》中的相关标准[2]；均符合中重度标准，其中中度标准为FEV1实测值/预计值＜50%，第1秒用力呼气容积/用力肺活量（FEV1/FVC）在40%～60%；重度标准为FEV1实测值/预计值＜40%，FEV1/FVC＜40%；患者均知晓本研究内容并自愿签署知情同意书；本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：不积极配合治疗者；意识障碍、模糊者；患有恶性肿瘤者；存在精神障碍者；难以耐受面罩者；心、肺、肝等重要脏器功能衰竭者；上呼吸道梗阻者；终末期呼吸衰竭者等。

1.3 方法

对照组给予常规护理，如在住院期间严密观察病情、心理护理等；研究组在对照组基础上给予医院-社区-家庭一体化管理，具体模式内容如下。①遴选专家：三甲医院专科医生、社区卫生服务中心的工作人员及服务工作者共30人。②专家座谈：以个人访谈、集中座谈、专家轮流咨询等形式，调查患者对家庭医生工作室服务需求进行调查。③建立完整、全面的患者健康档案：信息涵盖患者一般资料、体重、身高、有无烟酒嗜好、生活方式、自我管理能力及患者治疗依从性等[3]。④一体化管理内容：a.制定个体诊疗计划。根据2007年中华医学会呼吸病学分会COPD学组制定的《COPD诊治指南》相关诊断标准及美国胸科协会的定义，明确诊断为COPD的患者，对来我中心及建设街社区卫生服务中心进行诊治的慢性阻塞性肺疾病由研究组的专科医师（广东省第二中医院呼吸科）对入选病例进行详细问诊和相关检查以明确诊断进行诊治管理，建立慢性阻塞性肺疾病档案，进行疾病评估、生活质量评估，制定个体诊疗计划，促进规范和系统的治疗等[4]。b.家庭照顾指导。指导研究组患者家属了解COPD治疗的要点。向患者家属宣教COPD的相关知识，包括COPD的病因、诱发因素、预防及治疗，识别并发症的先兆，以提高对COPD的认识程度；讲解心理、情绪对COPD的影响，对家属进行心理指导，减少家属的应激、焦虑情绪，并给予患者关心、理解和支持；改变患者的不良生活习惯，使患者及家属了解戒除烟、酒对COPD治疗的重要性，以及坚持服药、吸入15 h/d以上的低流量氧气对治疗的意义；强调家属指导和监督患者在疾病的缓解期坚持进行呼吸康复锻炼。c.体位护理。在急性发作期，老年COPD患者会有呼吸困难等情况出现，可让患者采用半坐位，并且将软枕放置于患者的足底以及双侧膝关节下，这样可支撑患者足部以及头部，让其产生舒适感，使呼吸困难等症状得以缓解。d.晨间护理以及夜间护理。医护人员指导患者家属要重视开展患者的如厕护理和排便护理、翻身拍背护理和用药护理、皮肤护理和会阴护理以及口腔护理等晨间护理、夜间护理的工作，与此同时要按照患者个性化需求展开安全护理和并发症护理，使患者个性化的需求得以满足[5]。同时要协助患者进行自我护理。e.睡眠护理。医护人员指导患者家属给患者创造舒适、安静和整洁的居住环境，避免外界因素影响患者的睡眠。在睡觉之前，要叮嘱患者饮用少量温牛奶，用温水泡脚，这样可保障睡眠质量。f.功能锻炼。结合患者病情恢复的情况制定功能锻炼的方案，并遵循循序渐进的原则协助患者进行锻炼。如当患者稳定病情后展开呼吸锻炼，包括缩唇呼吸和膈肌呼吸以及腹肌呼吸锻炼，10～15 min/次，一天两次，当患者病情有所好转后，协助患者展开五禽戏和散步、慢跑和太极拳等全身运动的锻炼。⑤管理架构。广东省第二中医院负责患者诊治，缓解期转回社区持续治疗及防控。广东省第二中医院专科医师定期到社区卫生服务中心坐诊、社区义诊和疑难问题解答、专题讲座等，健康教育主要由社区卫生服务中心医师、护士承担[6]。⑥患者随访。电话随访，稳定期的患者每个月随访1次，家庭随访3个月1次。⑦每个月组织系列活动。包括功能锻炼、团体经验分享等。

1.4 观察指标及评价标准

比较两组患者的血气指标、肺功能指标和生命质量评分。①血气分析指标包括动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、肺泡氧分压（PaO2）及 pH[7]。②肺功能指标包括采用肺功能检测仪测定两组肺功能的FEV1、FEV1/FVC 的比值（FEV1%）、峰值呼气流速（PEF）、FCV 以及FEV1/FVC[8]。③生命质量：采用蔡映云等[9]设计的符合我国国情和文化特色的COPD生命质量测量表进行评估，此表共35项，分属4个因子，即日常生活能力（F1）13 项，社会活动状况（F2）7 项，抑郁心理症状（F3）8项，焦虑心理症状（F4）7项，计算生命质量总均分（TMS）（总分除以项目数）[10]。每项按 4 级评分，根据质量高低依次分为1～4分，分数越高表示生命质量越低。

1.5 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用t检验，不符合正态分布者转换为正态分布后进行统计学分析；计数资料以率表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血气指标的比较

实施前，两组患者的PaO2、PaCO2和pH比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者实施后的PaO2高于实施前，PaCO2及pH低于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者实施后的PaO2高于对照组，PaCO2及pH低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者血气指标的比较（

±s）

与本组实施前比较，*P＜0.05；与对照组实施后比较，#P＜0.05

2.2 两组患者肺功能指标的比较

实施前两组患者的 FEV1%、FVC、FEV1、PEF 及FEV1/FVC比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者实施后的 FEV1%、FVC、FEV1、PEF 及 FEV1/FVC 高于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组实施后的 FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

2.3 两组患者生命质量评分的比较

两组患者实施前的生命质量TMS及各维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者实施后的生命质量TMS及各维度得分低于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者实施后的生命质量TMS及各维度得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 3）。

表2 两组患者肺功能指标的比较（

±s）

与本组实施前比较，*P＜0.05；与对照组实施后比较，#P＜0.05

表3 两组患者生命质量评分的比较（分，

±s）

与本组实施前比较，*P＜0.05；与对照组实施后比较，#P＜0.05

3 讨论

近年来，随着老龄化趋势的逐渐显现，促使COPD的患病率愈来愈高[6]，给患者家庭及社会带来了沉重的负担。急性加重期COPD患者的病情严重，病死率高，使肺功能进一步恶化；同时COPD患者病程长，自身免疫功能及防御功能逐渐减弱，会诱发诸多并发症[11]。另外，COPD患者存在比较高的迷走神经张力，使得黏膜持续处于高分泌状态，导致支气管发生痉挛，支气管末端释放出的乙酰胆碱将呼吸道平滑肌、腺体上的M受体激活，支气管收缩，造成患者生命质量严重下降[12]。

随着医学模式地转变，健康观也已发生转变，医院-社区-家庭一体化管理主要应用于高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、关节炎地防治等方面，满足社区居民的健康需求，提高人民群众的健康水平，防病于未然[13]。传统的单纯关注病情严重程度、临床疗效评估、肺功能等躯体功能测评方法和指标体系已不能表达健康的全部内涵。本研究为COPD高龄患者提供全新的综合防治措施，也对今后的COPD高龄患者的预防工作提供科学的指导意见。本研究的完成将填补国内外在COPD高龄患者进行综合防治领域的科研空白。构建医院-社区-家庭一体化管理模式，能够提高患者就诊效果，其优势主要有以下几点。①通过家庭医生工作室可强化医生团队的责任心与明确分工，有利于与签约者保持长期合作关系，同时建立和谐的医患关系。②将家庭医生工作室作为载体，通过与患者签约并逐步过渡至与患者家庭签约、甚至与患者亲朋好友签约，能够提示工作室的签约量。③通过家庭医生工作室能够提示患者就诊的效率，通过科学化手段实现“预约就诊、预约优先”等模式，提高患者的满意度[14]。④积极构建家庭医生工作室，有助于提高健康管理的精细化程度，能够根据患者的具体健康情况展开精细化的分层管理，使每名签约的患者均能享受全方位的诊疗服务。与此同时，还有助于社区卫生服务中心构建全科、专科医生协同服务模式，鼓励全科医生直接转诊专科诊疗，或者定期到上级医院培训，最后直接参与家庭医生工作室的工作[15]。另外，对患者进行访视，每次访视时间为15 min，主要目的在于对患者的用药情况、康复训练进行了解，对其反馈的信息进行听取，及时解答患者提出的各种疑问。主要对患者近期用药情况和康复训练情况进行了解，给予患者鼓励，及时解答患者用药过程中出现的疑惑，积极给予其指导与监督，提高患者的肢体功能及日常生活能力[16]。对研究组COPD高龄患者的实施医院-社区健康服务中心家庭一体化管理模式进行干预，即通过对COPD高龄患者在医院、家庭和社区等各环节进行管理干预。本研究结果显示，两组患者实施后的PaO2高于实施前，PaCO2及pH低于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者实施后的PaO2高于对照组，PaCO2及pH低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者实施后的 FEV1%、FVC、FEV1、PEF 及 FEV1/FVC 高于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组实施后的 FEV1%、FVC、FEV1、PEF、FEV1/FVC 高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者实施后的生命质量TMS及各维度得分低于实施前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；研究组患者实施后的生命质量TMS及各维度得分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，医院-社区-家庭一体化管理在COPD高龄患者中应用，能够有效改善患者的肺功能及血气指标，提高患者的生命质量，具有较高的临床价值。

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