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目前，感染性疾病的发病率逐年增高，细菌耐药性与耐药机制研究越来越多，对多重耐药菌感染患者进行治疗是临床医护人员面临的难题，临床合理选用抗菌药物是一项重要治疗方法，怎样规范使用抗感染药物、规范医疗行为，提高医疗质量？整合医学理论下的“医”和“药”的深度融合，将“确定治疗方案”与“选择用药方案”再到“药学监护”实施科学监测与评价，是临床合理用药和实现个体化给药的有效途径。本研究通过对1例外伤患者多重耐药菌感染治疗过程进行分析，强调医师、药师、护师、医技师对患者抗感染治疗进行多学科会诊的必要性，将诊断、治疗、用药、护理、监测等综合管理，重点体现临床药师参与药物治疗的专业价值和全程药学服务的作用。

1 病例资料

1.1 病例情况

患者，女，45岁，转入我院51日前，因车祸致头面部、胸部等全身多处损伤，急诊入四川省人民医院创伤外科。诊断为：①开放性颅脑损伤DCS 6分；②胸部闭合性损伤；③右侧颧弓粉碎性骨折；④右侧面颊部皮肤挫裂伤；⑤全身多处皮肤软组织损伤；⑥失血性贫血；⑦低蛋白血症；⑧电解质紊乱；⑨肺部感染。术后抗感染治疗，控制脑水肿，输血，输注白蛋白等对症治疗，后经皮胃造瘘术。因肺部感染转入ICU，抗感染，气管切开，病情好转后转回创伤外科。因间断有癫痫发作，后经家属沟通病情趋于稳定，按照就近治疗的原则，于2017年11月8日自愿转入我院治疗。

此次车祸伤以来，患者昏迷至去皮质状态，胃管注入流质饮食，大便干燥，尿管通畅，颜色泛黄、无沉淀。因气管插管时间较长，导致肺部感染，为细菌合并真菌感染，细菌培养后为铜绿假单胞菌合并白色念珠菌感染。

1.2 药物治疗过程

患者入院后送检标本，血液分析结果：白细胞14.01×109/L，中性粒细胞84.3%，中性粒细胞绝对数11.81×109/L，红细胞 4.76×1012/L，血红蛋白 120 g/L。痰培养：铜绿假单胞菌优势生长+++。临床根据微生物学检验结果诊断患者为多重耐药铜绿假单胞菌感染，药物敏感试验结果显示：仅对左氧氟沙星、阿米卡星、环丙沙星、头孢比肟、庆大霉素、妥布霉素、万古霉素敏感，对其他抗生素菌出现不同程度耐药情况。针对该患者的血象、痰培养等检查情况，提示细菌感染有使用抗生素的指征，对患者前期抗菌治疗过程中所选用抗生素的实际情况，制订了我院的初始治疗方案，具体如下，注射用头孢他啶（深圳立健药业，批号：17120301，用药剂量：3 g，q 12 h）治疗 7 d、注射用头孢哌酮钠舒巴坦（成都倍特药业，批号：171201，用药剂量：3 g，q 12 h）治疗7 d、盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（山东齐都药业，批号：8C17100805，用药剂量：0.4 g，qd）治疗7 d。临床药师了解情况后实施用药疗效监护，根据患者在进行治疗后的咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，肺部听诊音、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析等指标评价药物治疗是否有效。临床医师主要按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物，具体分析如下：头孢他啶为第三代头孢菌素类药物，针对革兰阴性菌和铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的作用，头孢哌酮钠舒巴坦为β-内酰胺酶抑制药复方制剂，与不耐酶的头孢菌素合用，可以增强抗菌疗效，尤其是针对耐药菌引起的严重感染，盐酸左氧氟沙星对铜绿假单胞菌革兰阴性菌有强大的抗菌作用，对其他厌氧菌有良好的抗菌作用。综合评价：三者联合使用方案是合理的，但忽略了白色念珠菌抗感染治疗，此阶段临床药师没有参与初始治疗方案的评价。

以上疗程结束后，护师报告对患者行了医院感染控制的护理干预措施，实现了个体化的用药护理，但是患者吸痰时仍可见黄色黏稠痰液，双肺呼吸音粗糙，可闻少量湿啰音。临床药师参与会诊讨论，医师开出医嘱通知医技师进行血象分析和药物敏感试验，结果如下：白细胞7.85×109/L，中性粒细胞80.4%，红细胞4.31×1012/L，血红蛋白106 g/L，痰培养结果显示铜绿假单胞菌生长++++，根据血象和痰检结果，评价抗菌治疗效果不明显。

经过院内临床医生、临床药师、检验科工作人员联合会诊。按照世界卫生组织（WHO）合理用药的“5R”标准，即正确的患者、正确的药物、正确的剂量、正确的给药途径、正确的给药时间和疗程，协助医生综合病史、体征、辅助检查结果，结合《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家抗微生物治疗指南》（第二版）要求，临床药师加强细菌耐药监测与细菌和真菌混和感染治疗的目标相结合，临床医生重新制订了治疗方案，临床药师对抗菌药物治疗方案进行了重新评估，制订了个性化的药学监护计划，对该患者用药选择展开了讨论，结果如下：目前该患者的治疗方案是注射用头孢他啶（用药剂量：3 g，q 12 h）+硫酸阿米卡星注射液（用药剂量：0.4 g，qd）+氟康唑氯化钠注射液（用药剂量：0.2 g，qd）联合治疗。硫酸阿米卡星为氨基糖苷类抗生素，是卡那霉素的半合成衍生物，是同类抗生素中抗菌谱最广者，常用于耐药菌感染，特别是对铜绿假单胞菌效果良好。氟康唑为广谱抗真菌药，体内活性强，主要用于白色念珠菌感染。

经过1个疗程治疗，该患者情况较之前的临床检验效果有所改善，痰液较入院时明显减少，无发热，双肺未闻及干湿啰音，白细胞由入院时的14.1×109/L控制至8.63×109/L，中性粒细胞80.5%。痰培养：铜绿假单胞菌+++，多重耐药菌同入院时相比感染情况得到控制，但是因家属特殊的原因，强烈要求出院而未进行后续治疗。

2 讨论

铜绿假单胞菌属于条件致病菌，当人体正常防御体系受损时可导致铜绿假单胞菌感染，临床多见于长期应用激素、机械通气、免疫缺陷或使用多种广谱抗菌药物等情况，是医院感染重要条件致病菌之一[1]。近年来，医院内特别是有侵入性治疗的重症监护病房的多重耐药铜绿假单胞菌感染日益增多，对常用抗生素的耐药率不断攀升，耐药谱广，临床治疗十分困难，为抗菌药物治疗带来极大挑战[2]。因此，选用合理选用高效低毒的抗生素对临床具有重要的意义。

2.1 抗菌药物的选择与微生物试验的关系

对于本院收治的此患者，由于长时间入住重症监护病房，加之气管切开、插管，铜绿假单胞菌的易感人群，一旦感染多数为多重耐药菌株[3]。该患者手术后呈现植物人状态，加之间断有癫痫的发作，极易引起肺念珠菌病，其中感染白色念珠菌病可能会产生较强的毒素，引发体克等严重症状，诊断标准以痰或支气管分泌物标本两次显微镜检测出酵母假菌丝或菌丝阳性以及真菌培养念珠菌生长为准，并且两次培养为同一菌种，确诊原则需要组织病理学依据。文中案例通过药物敏感试验可以看出该患者仅对几类药物有效，分别是氟喹诺酮类、氨基糖苷类、四代头孢及万古霉素。据文献查阅显示，常用抗铜绿假单胞菌的首选药物如氨曲南、哌拉西林舒巴坦等易耐药[4]。

由于该患者情况十分复杂，在抗菌药物的选择上难度进一步加大，就该患者具体情况，结合本院实际在使用的抗生素品种，应根据抗菌药物使用指南等权威书籍讨论如何选择抗菌药物进行治疗。由此可见，诊断需要组织学和微生物学的支持，治疗上则通过药敏实验、药学监护等方式综合判定合理选择抗生素，此案例在初始治疗方案中没有对合并真菌感染的微生物试验引起足够的重视，以致疗效较差，增加了患者和家属的负担，通过后期临床药师、检验师、护师的积极参与，临床医师根据临床试验学结果调整了临床治疗方案，成效显著发生改变。

2.2 抗菌药物的选择

该患者在本院治疗期间，分别使用过以下抗菌药物进行治疗：头孢他啶治疗7 d、头孢哌酮舒巴坦治疗7 d、左氧氟沙星治疗7 d，但效果不明显。主要由于患者本身处于植物状态，对其药物治疗的效果不好评价，通过临床观察其产生的痰液、咳嗽等症状来考虑是否有效，难以通过观察患者精神状况等情况进行综合评价。值得注意的用药是氟喹诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌感染的效果良好，但会导致中枢神经系统不良反应，如产生神志改变，抽搐、癫痫样发作、短暂性视力损伤、头痛头昏和睡眠紊乱等，由于患者因头部严重受伤入院，有脑神经细胞异常放电致癫痫间断发作，故氟喹诺酮类药物对该患者必须谨慎使用，建议不作为首选药物使用[5]。

《国家抗微生物治疗指南》中有针对铜绿假单胞菌感染治疗方案推荐，具体为：具有抗铜绿假单胞菌活性的β-内酰胺类抗生素（如头孢他啶或头孢吡肟2.0 g，iv，q 12～8 h；头孢哌酮/舒巴坦 3.0 g，iv，q 12～8 h；哌拉西林/他唑巴坦 4.5 g，iv，q 8～6 h；亚胺培南/西司他丁 1.0 g，iv，q 12 h 或 0.5 g，iv，q 6 h；美罗培南 1.0 g，iv，q 12～8 h；帕尼培南/倍他米隆 1.0 g，iv，q 12 h 或 0.5 g，iv，q 6 h；比阿培南 0.6 g，iv，q 12 h 或 q 8 h）联合氨基糖苷类，如阿米卡星 0.2 g，iv，q 12～8 h，若存在军团菌感染危险因素应同时联合大环内酯类[6]。

临床药师基于患者病情结合《国家抗微生物治疗指南》，针对治疗过程中抗菌药物的使用提几点建议：①患者感染情况较严重，并且长期卧床，身体状况较差，加之本次感染为一多重耐药铜绿假单胞菌感染，在选用抗菌药物时不能单用一种抗生素，应采用二联或者是三联抗生素同时使用[7]。如抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+氨基糖苷类，本院可以选用头孢他啶（头孢吡肟）+阿米卡星联合治疗；抗铜绿假单胞菌β-内酰胺类+抗铜绿假单胞菌喹诺酮类，本院可以使用左氧氟沙星；喹诺酮类+氨基糖苷类；磷霉素+其他抗铜绿假单胞菌有效药物，注意要提前1 h应用磷霉素（磷霉素与氨基糖苷类药物联合应用可以减轻后者的耳毒性和肾毒性）[8]。由于患者有间断癫痫的情况，故除非必要的情况下，不优先使用氟喹诺酮类的药物。使用该种治疗方案不仅可以增强抗菌效果，同时可以延缓耐药情况的发生，比单用一种抗菌药物优势明显。②应继续加强抗菌药物合理使用的规范化培训。该名患者的感染情况严重，同时加上本身身体状况不好，在痰培养结果显示为多重耐药铜绿假单胞菌感染时就应该优先选择两联或者是三联用药，而不是在使用单一的抗生素治疗效果不好时简单通过更换抗菌药物种类，但不改变治疗方式进行解决[9]。所以，要求医师级加强诊疗的准确性，明确诊断，决定治疗方案，重点关注医嘱中的血常规、感染性疾病筛查、痰病原性检查及药敏结果，护师则需要规范留取痰标本，协助患者完成相关实验室检查[10]，观察药物不良反应，药师了解药史情况，参与评估治疗方案的合理性，对抗菌药物的合理性提出意见，本案例中药师在初始用药的指导有待于加强，主要是对真菌治疗的病情用药评估不足，其次对初始治疗限制性抗生素72 h症状改善不明显的情况，提出针对性的调整抗菌药物建设性意见不够，没有及时提醒医师进行药物的调整，与医师的沟通、交流、协作不够，后期治疗主动参与意识加强，对临床多学科协作治疗起到了良好的作用[11]。③该患者由于在上一级医院治疗时，长期使用美洛培南等广谱抗生素，后综合因素导致合并出现白色念珠菌感染。在本院治疗期间曾一度出现使用抗真菌药物后停用抗铜绿假单胞菌的抗菌药物，通过临床试验学检查发现病情出现“反弹”，显而易见，该用药方式并不合理，在抗真菌感染的同时如果细菌感染没有得到有效的控制，是不能随便停用相关药物的，否则细菌感染得不到控制，可能导致病情加重的情况出现[12]，加强一线医务人员的抗生素合理应用教育，从“机体疾病诊断”“病原体”“抗菌药物选择”三者之间形成有效的、系统处理的临床用药思维显得尤为重要。④在使用抗菌药物治疗的情况下，还应该采取下列措施进行预防治疗：a.消除感染的高危因素，尽量减少侵入性操作，及时监测并隔离多重耐药铜绿假单胞菌感染患者，加强环境卫生和手卫生，切断传播途径，有效控制菌株扩散；b.综合治疗。多重耐药铜绿假单胞菌感染患者，大部分年龄较大，并常常伴有其他基础疾病，因此，应重视基础疾病的治疗，这样才能使患者的基本情况得以改善，有助于提高抗感染的治疗效果[13]。

根据原卫生部2012年颁布的《抗菌药物临床应用管理办法》第三十二条规定，对目标细菌超过40%的耐药率的抗菌药物要慎用，对超过目标细菌50%的耐药率的抗菌药物要采用药敏实验结果选择抗菌药物，据资料显示，铜绿假单胞菌多数超过40%的耐药率耐药率，增加临床相应标本的送检率是很有必要[14]。

综上所述，该患者在本院的治疗过程一定程度的反映出目前临床医生对抗菌药物的使用还有需要提高的方面，同时还反映出临床药师在药物治疗中的参与的重要性，应加强其主动开展对重症患者药学照护意识的培养。针对该案例，加强临床观察随访和药学监护的合作，临床药师在诊疗活动中能根据发现的耐药菌株，协助医师协同工作，制定个体化药物治疗方案，增加药物治疗效果，降低耐药菌株的产生，从而保障患者用药的安全性、有效性和经济性[15]。

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