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肺结核是由于结核分枝杆菌所致的呼吸系统传染性疾病，也是对人类身体健康造成严重影响的慢性疾病[1]。世界卫生组织的流行病学调查显示[2]，我国结核病患者总例数处于世界第三位，对我国公共卫生预防工作造成沉重的负担。肺结核患者早期缺乏典型的临床症状及体征，临床诊断率相对较低，主要依靠肺部影像学检查、痰液细菌涂片实验室检查及细菌分枝杆菌培养等方法确诊，且临床多关注涂阳肺结核患者的早期诊断及治疗[3]。涂阴肺结核是指具有肺结核相关临床症状体征，或者肺部影像学检查显示异常现象，至少有3 次痰液涂片检查示抗酸杆菌阴性的肺结核类型，极易与其他类型呼吸系统疾病相互混淆，采用既往痰液抗酸杆菌涂片检查或痰液结核分枝杆菌培养具有阳性检出率较低、检查时间较长等缺点，故急需寻找到结果获得迅速、检出效率和准确率较高的方法[4-5]。近些年，纤维支气管镜广泛应用于较多肺部疾病的辅助检查方面，采用实时荧光聚合酶链反应（FQ-PCR）检测肺泡灌洗液中的结核分枝杆菌脱氧核糖核酸（RNA）和Xpert 也逐渐得到应用[6-7]。本研究拟探讨肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 联合Xpert 检测在涂阴肺结核诊断中的临床价值，以期提高涂阴肺结核的临床诊断准确率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月～2018年10月于清远市慢性病防治医院呼吸科门诊检查或住院治疗的348 例涂阴肺结核患者作为研究对象，所有患者均符合涂阴肺结核的相关诊断标准。排除合并有心、肝、肾等重要脏器功能障碍、伴随有大量咯血症状的患者。其中男208 例，女140 例；年龄22～72 岁，平均（55.1±12.6）岁。所有患者均知晓本研究方案内容并签署知情同意书，本研究方案已通过医院医学伦理委员会审核和批准。

1.2 方法

1.2.1 肺泡灌洗液采集所有患者均采用纤维支气管镜进行检查，根据涂阴肺结核肺部影像学检查结果，选择肺结核病变支气管作为肺泡灌洗的作用部位，通过纤维支气管镜将10～20 ml 生理盐水溶液灌入支气管中，然后使用负压吸引方式回收肺泡灌洗液，重复操作2～3 次，共采集20 ml 肺泡灌洗液置于无菌瓶内待实验室检测。

1.2.2 肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 检测通过实时荧光核酸恒温扩增检测技术（SAT）采用结核菌16S rRNA 检测所有患者肺泡灌洗液结核分枝杆菌的RNA，由专人按照试剂盒操作说明书进行检测。

1.2.3 Xpert 检测将5 ml 肺泡灌洗液与含有氢氧化钠、异丙醇的处理液按照2：1 予以混合均匀，室温环境下放置15 min，然后采用Gene Xpert 仪检测，2 h后详细记录实验检测结果。

1.3 评价标准

以灌洗液结核分枝杆菌培养为诊断金标准，详细记录所有涂阴肺结核患者肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 及Xpert 的实验室检测结果，比较两种方法联合检测及单一检测涂阴肺结核患者的灵敏度、特异度、准确性、Youden 指数、阳性似然比及阴性似然比。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%；特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%；准确性=（真阳性+真阴性）例数/总例数×100%；阳性似然比=真阳性率/假阳性率=灵敏度/（1-特异度）；阴性似然比=假阴性率/真阴性率=（1-灵敏度）/特异度；Youden指数=真阳性率-假阳性率=灵敏度+特异度-1。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA、Xpert 单一检测及联合检测结果

肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA、Xpert 单一检测及联合检测结果见表1、表2及表3。

表1 肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 检测结果[n（%）]

表2 Xpert 检测结果[n（%）]

表3 肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 联合Xpert 检测结果[n（%）]

2.2 联合检测及单一检测灵敏度、特异度、Youden 指数、准确性、阳性似然比、阴性似然比的比较

肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 联合Xpert 检测的灵敏度、特异度、Youden 指数、准确性、阳性似然比均明显高于单一检测，阴性似然比低于单一检测，差异有统计学意义（P＜0.05）；肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 与Xpert 检测的灵敏度、特异度、Youden 指数、准确性、阳性似然比、阴性似然比比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

3 讨论

肺结核空洞病灶组织由于与相邻的支气管存在相通表现，极易导致结核分枝杆菌迅速繁殖并广泛播散[8]。因此是否有空洞病灶组织是判断肺结核患者活动状态的可靠影像学指征[9]。相关研究发现[10-11]，有30%～60%的空洞型肺结核患者痰液抗酸杆菌染色阳性，分析可能与病灶性质、部位等有一定相关性关系，或者与痰液抗酸杆菌涂片质量及实验室检查人员的操作水平有关。胸腔镜、经皮肺病灶组织穿刺、开胸肺病灶组织活检等虽然可提高肺结核检出率，但基层结核病防治机构难以开展，且对肺结核患者身体可造成较大的损伤，故无法广泛开展[12-13]。而传统的实验室检查容易受到组织标本获取，结核分枝杆菌间断性排出以及菌量较少等多种因素的影响，准确诊断率较低，且需要较长的时间才能获得结果[14-15]。

表4 联合检测及单一检测灵敏度、特异度、Youden 指数、准确性、阳性似然比、阴性似然比的比较

与肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 检测比较，*P<0.05；与Xpert 检测比较，#P<0.05

结核分枝杆菌Xpert 诊断是可在2 h 内即快速完成的实验室方法，操作步骤简单，灵敏度和特异度均较高，不但可避免实验室检查人员操作水平造成的影响，也可有效避免结核分枝杆菌菌量少而难以检出的概率，同时检出非结核分枝杆菌的特异度也相对较高，对于提高涂阴肺结核患者诊疗水平具有重要的意义[16-17]。近些年随着分子生物学诊断技术的迅速发展，FQ-PCR 也逐渐应用于肺结核疾病的临床诊断[18]。FQ-PCR 检查方法是在常规PCR 实验室诊断技术的基础上加入荧光标记的探针，将核酸扩增、DNA 杂交、光谱技术等较多实验室方法结合一起，从而定量检测目的基因，整个实验室操作处于密闭状态，可有效避免扩增产物受到其他因素的污染，最终显著性提高临床诊断的特异度[19]。目前，FQ-PCR 实验室检查技术已成功用于检测痰液组织标本和肺泡灌洗液中的组织标本，尤其是结核分枝杆菌菌量较低的组织标本，对于无空洞表现或病灶组织体积、范围小的肺结核痰液组织标本，对早期诊断肺结核和提高诊断准确率均起着十分积极的作用。结核分枝杆菌RNA 以RNA 检测靶标的检测技术，由于该方法刚刚兴起，被称为下一代分子诊断技术。该方法使用16S rRNA 为靶标，由于16S rRNA 在一个结核分枝杆菌里可达一万多个，所以其灵敏度很高，16S rRNA 又是细菌分类的依据，所以其特异度也极高，是目前市场上唯一可以区分结核分枝杆菌和非结核分枝杆菌的分子生结核活动性鉴别物学检测方法。同时RNA 降解速度快，只存在于结核活菌内，对于活动性结核的诊断意义较大[20]。

本研究采用肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 及Xpert 检测348 例涂阴肺结核患者，结果提示，肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 及Xpert 联合检测的灵敏度、特异度、准确性、Youden 指数、阳性似然比均明显高于单一检测，阴性似然比低于单一检测，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，肺泡灌洗液结核分枝杆菌RNA 联合Xpert 检测在涂阴肺结核诊断中具有重要的临床价值，值得广泛应用。

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