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继发性腹膜炎（secondary peritonitis，SP）是继发于腹内脏器疾病、腹部创伤或手术等引起的腹膜急性化脓性炎症，多属于细菌性腹膜炎，是临床上最常见的类型[1]。急性SP 往往伴随严重的细菌性炎症，发病机制与细菌性炎症密切相关。Thomas-Rüddel 等[2]的研究显示，腹膜炎降钙素原（procalcitonin，PCT）值能提示细菌感染及初步筛选细菌种类。既往研究集中于PCT 在继发性腹膜中的反应及机制，对PCT 判断SP患者中远期预后效能的相关研究仍需进一步完善。本研究通过回顾病例分析，以重症术后SP 患者作为研究对象，评价PCT 动态变化与重症SP 患者中远期预后的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～2018年1月广州医科大学附属第二医院ICU 收治的118 例SP 患者，均经历手术治疗，术后立即送往ICU 治疗。其中包括十二指肠溃疡穿孔26 例，胃溃疡穿孔28 例，外伤10 例，胰腺炎12 例，结肠癌致肠梗阻15 例，胆囊炎穿孔27 例。根据28 d 死亡与否将入选患者分为存活组（95 例）与死亡组（23 例），选取同时期的200 例未发生感染患者作为正常对照组。治疗1 周后将存活患者（108 例）根据PCT 的下降幅度分为PCT 下降≥80%组与PCT 下降＜80%组（下降＜80%或持续不降甚至升高）[3]。死亡组中，男12 例，女11 例；中位年龄为64 岁。存活组中，男58 例，女37 例；中位年龄65 岁。PCT 值下降≥80%组共68 例，男38 例，女30 例；中位年龄为63岁。PCT 值下降＜80%组共40 例，男26 例，女14 例；中位年龄67 岁。正常对照组中，男98 例，女102 例；中位年龄62 岁。各组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究符合医学伦理学标准，并经医院医学伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

1.2 方法

术后重症SP 患者送ICU 治疗当天（1 d）及治疗后第3 天（3 d）、第7 天（7 d）分别抽取4 ml 静脉血做PCT 检测，正常对照组患者于入院当天抽血做PCT检测，PCT 值检测采用微量双夹心免疫发光法定量检测。

1.3 观察指标及评价标准

监测治疗当天（1 d）及治疗后第3 天（3 d）、第7天（7 d）的PCT 值，观察其1 周内的急性生理学和慢性健康状况评分系统评分（APACHE Ⅱ）变化程度、ICU住院时间、生存时间（月数）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t 检验，多组间比较采用F 检验；不符合正态分布的计量资料两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。PCT 值对28 d 死亡率的预测价值采用ROC曲线分析法，PCT 值与患者ICU 住院时间、APACHEⅡ评分变化程度的关系采用Pearson 相关分析，绘制PCT 下降≥80%组与PCT 下降＜80%组患者的生存曲线（K-M 曲线），月生存率的比较采用Log-rank 检验。

2 结果

2.1 各组初始PCT 值的比较

死亡组、存活组及正常对照组初始PCT 值的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组的初始PCT 中位数分别为9.10、7.91、0.04 ng/L，死亡组和存活组的初始PCT 值均明显高于正常对照组，而死亡组初始PCT值高于存活组。

2.2 PCT 值对28 d 死亡率预测价值的分析

SP 患者（1、3、7 d）PCT 值对28 d 死亡率预测价值的ROC 曲线显示，ROC 曲线下面积分别为0.572（95%CI 为0.384～0.761）、0.867（95%CI 为0.725～0.972）及0.983（95%CI 为0.960～1.000）。7 d 的PCT 值ROC 曲线下面积最大，取9.3 ng/L 为截断点，敏感性为0.933，特异性为0.968（图1，封三）。

图1 PCT 值（1、3、7 d）对28 d 死亡率预测价值的ROC 曲线（见内文第83页）

图2 生存曲线（K-M 曲线）（见内文第83页）

2.3 PCT 值与ICU 住院时间、APACHE Ⅱ评分变化程度的相关性

3、7 d 的PCT 值与ICU 住院时间成正相关关系（P＜0.05），与APACHE Ⅱ评分变化程度成正相关（P＜0.05）（表1）。

表1 Pearson 相关分析结果

2.4 PCT 值变化幅度与月生存率的关系

PCT 下降≥80%组患者的月生存率显著高于PCT 下降＜80%组，差异有统计学意义（P＜0.05）（图2，封三）。

3 讨论

血清PCT 是降钙素前肽物质，在细菌感染中广泛反应生成，可用于早期细菌感染诊断。SP 是临床上最常见的腹膜炎，主要是由腹腔内脏器的穿孔、损伤破裂和炎症等引起，发展加重可导致感染性休克及死亡。Pupelis 等[4]的研究显示，弥漫性腹膜炎患者PCT值较局灶性腹膜炎升高明显，其与SOFA 评分及ICU死亡率成正相关，提示PCT 值可反映腹膜炎的危重程度。Rau 等[5]发现，SP 患者PCT 升高可预判多器官功能衰竭，其效果优于C 反应蛋白（CRP）。相关研究显示，PCT 在鉴别细菌感染中优于CRP、细胞因子等[6-8]，两项荟萃分析[9-10]进一步肯定了其诊断价值。熊克宫等[11]的实验显示血清和腹水PCT 对自发性细菌性腹膜炎的诊治有指导作用。Maruna 等[12]的前瞻性研究发现，粘连和血管性肠梗阻患者PCT 显著升高，提示PCT是判断SP 并发严重脓毒症休克的敏感指标（敏感度为84%，特异性为91%）。Berna 等[13]发现，二次缝合的剖宫产术后患者血清PCT 水平明显高于对照组，提示血清PCT 能够反映剖宫产术后手术部位感染的严重程度。本研究中，死亡组和存活组的初始PCT 均高于对照组，且死亡组高于存活组，提示PCT 值是SP 术后评估患者病情危重程度的敏感指标。

Novotny 等[14]研究联合SPPCT 初始值及APACHEⅡ评分进行分组，结果显示71%的高危组患者死于脓毒症。Miro 等[15]的研究显示急性腹膜炎患者术后PCT值与48 h 内的SOFA 评分有正相关关系，能预测脓毒症的危重程度。本研究结果显示，术后PCT 值可预测28 d 死亡率，其中3 d 及7 d 的PCT 值与ICU 住院时间及7 d 内的APACHE Ⅱ评分变化程度存在正相关关系，提示动态监测PCT 值能反映SP 的危重程度，能够一定程度地预判短期死亡率。

在SP 患者中，PCT 值能否作为术后使用抗生素的临床依据，目前并没有统一标准。Slieker 等[3]尝试以术后3 d 的PCT 值指导抗生素治疗，结果提示并没有依据，死亡率并无差别。Jensen 等[16]对丹麦9 个多学科ICU 共1200 例危重病患者进行PCT 值分析，结果显示PCT 指导下的抗菌药物升级治疗没有提高生存率，反而导致器官功能障碍及住院时间延长。相反，Huang 等[17]发现PCT 指导急诊手术患者使用抗生素能显著缩短用药时间。李荣等[18]按照预定的PCT 浓度截断值开始和停止抗生素的使用，结果显示，抗生素使用天数减少2.6 d。汪燕等[19]发现PCT 可作为停用抗生素的参考。本研究结果显示，治疗后1 周内PCT值下降≥80%组的SP 患者远期生存时间延长，病死率降低，与Slieker 等[3]的研究结果存在差异，可能的区别在于本实验关注PCT 值变化与远期生存曲线的关系，并没有以PCT 变化值作为抗生素治疗指导依据。

综上所述，SP 术后1 周监测PCT 值对患者短期及远期预后有一定的评估作用，未来将需要大规模的前瞻性研究探讨PCT 对急性腹膜炎的影响因素及预后判断效能。

[参考文献]

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