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进入21 世纪以来，人类面临心脑血管病大流行，据WHO 统计，在所有心脑血管病死亡中，脑卒中居第二位。脑卒中者急性发作期多处于一种意识障碍状态，45%的患者因双侧大脑皮层或脑干束损伤致假性球麻痹而无法独立进食[1]，进而易出现应激性溃疡、高代谢、肠道功能减退等症[2]，然而缺乏足够营养又易致电解质紊乱加重腹胀，严重者可致死。经积极早期康复治疗，85%以上的吞咽障碍者可恢复或减轻。否则可能丧失最佳恢复时间致终生鼻饲。随着脑卒中急救机制的运行和医疗水平的提高，脑卒中生存者增加，依赖胃管长期营养供给者也逐年增加。研究脑卒中患者住院期间各种鼻饲规范化操作模式，针对不同病患应用合理的鼻饲相关方法，可以维持胃肠屏障及免疫功能，保障能量供给促进康复，减少吸入性肺炎等并发症的发生，减少住院次数，节约有限的医疗资源和医保费用，减轻社会家庭精神经济负担，提高患者的满意度及生存质量。本文以知网数据库为载体，输入鼻饲和脑卒中等相关关键词搜索大量科学文献，经仔细阅读归纳出各种鼻饲法及其相关的置管方法、饲前评估、体位、时间、制剂、并发症等综述成文。以此提高护理人员对胃管的观察方法、护理要点、鼻饲法及其导管固定和防滑脱措施、并发症预防处理等情况的掌握。

1 鼻饲技术的常用置管方法

1.1 咽水法

患者口含温水约20 ml，当胃管进至15 cm 咽部嘱分次咽下温水，也可吸管饮水咽下，但饮水量应<100 ml[3]。

1.2 体位法

患者取后仰卧头偏左侧[4]，也可脸与床面呈70°角右侧卧位[5]，增宽咽喉间隙，再直接插入。当插入15 cm左右至会咽部时，再抬头近胸骨增加咽部弧度，使胃管经会厌及胃[6]。但应注意矮胖者不适用该方法。

1.3 麻醉法

每隔1 min，分别向一侧鼻腔滴入3 滴1%麻黄素和2%利多卡因。再过1 min 后头偏向另一侧，抬高床头，润滑胃管，持钳插入[7]。

1.4 轴线法

去枕平卧，头颈躯干位于同一轴线，胃管前端沿轴线降低，前移气管扩大咽食道间隙，顺时针螺旋置入[8]。

1.5 冰冻法

将胃管冰冻至-20°左右，取出置于冰盐水中，涂石蜡油后似气管插管方式快速插入[9]。

1.6 咽石蜡油法

将咽水法中的温水改用石蜡油约10 ml 缓慢吞咽并插入胃管[10]。

2 鼻饲法中置入胃管的深度

一般成人约55 cm，小儿约15 cm。头颈肿瘤者常为35 cm 以避免刺激胃黏膜致不适。公式法鼻胃管插入长度（cm）=6.7+[0.26×身长（cm）][11]。实际操作中可为发际至剑突的长度加5～10 cm[12]或选用眉心至脐的体表距离使胃管前端达幽门，减少反流误吸率。对于易呕吐误吸者可酌情选用十二指肠空肠置管。

3 鼻饲法中的常用固定方法

3.1 传统固定法

传统固定法是一个胶带固定鼻子，另一个胶带固定脸颊。但缺点是夏天出汗油脂多致胶布易松，冬天低温粘不紧，且部分患者过敏，烦躁者易意外拔管[13]。

3.2 棉线固定法

棉线在鼻孔打结后经耳上于对侧耳后或枕后再打结；缺点为固定太紧易勒伤皮肤，固定太松易致管路滑脱[14]。

3.3 胶布固定法

将1 cm 宽的胶布对折成0.5 cm 胶布绳，在鼻孔处打双结后侧挂耳后（似戴吸氧管）；缺点是偶有滑脱和意外拔管[14-15]。

3.4 反八字固定法

在胃管近鼻约5 cm 处以棉线反“8”字双套法固定，外套输液管侧挂耳后，松紧一指[16]。

3.5 限位箍固定法

将胶布固定法中的胶布换作限位箍的透明微弹力软塑带，制作一活扣预留圈，插入限位箍中，再将胃管尾部套入预留圈，收紧限位箍各部分并固定，最后剪掉多余部分完成[17]。

3.6 3M 胶带固定法

取适当长度3M 胶带一段，一端剪开5 cm，将剪开和未剪开的一端分别固定鼻翼和缠绕鼻导管，反之将未剪开一段固定鼻导管，剪开一段两根交叉固定鼻翼亦可[7]。

3.7 止血带皮圈固定法

套入止血带皮圈至胃管近鼻孔处，并穿两根棉线打外科结，后缠绕胃管再打外科结，棉线外套废弃输液管或吸氧管在枕后打结后再在前额打结，背部及易松脱处以3M 胶布固定[18]。

3.8 三点一侧固定法

90 cm 棉线外套一次性输液器塑管，中点开口勾出棉线缠绕胃管，打外科结固定，两侧经耳廓上枕后打结固定，易松脱者可仿皮圈法在前额再打结加胶布固定。降低脱管率、粘胶布皮肤受损率、减少护理工时，提高效率和质量，确保安全。另注意保持鼻腔润滑，意识障碍者应约束带减拔管率[19]。

4 鼻饲法的饲前评估方法

4.1 饮水试验

患者坐位5 s 内饮30 ml 水不发生呛咳，若超过时间或分2 次以上饮用视为可疑，若饮水过程中或饮水后1 min，再回抽胃液100～150 ml 者视为胃潴留，暂停1～2 h 再行评估。如持续未改善考虑加用多潘立酮、胃复安等胃动力药处理[20-21]。

4.2 营养评估

4.2.1 常用指标体重指数、肱三头肌皮褶厚度、健侧上臂中部肌围[22]、血红蛋白、血清前清蛋白、血清清蛋白等。

4.2.2 常用量表营养不良通用筛选工具、简易营养评估、微型营养评定精法、营养风险指数、营养风险筛查2002 系统[23]。

5 鼻饲相关治疗法

下列各法可不同程度地改善吞咽功能、营养状况，减少胃潴留、呕吐、误吸及吸入性肺炎、腹泻、高血糖的发生，助于胃肠蠕动消化吸收[24]。

5.1 注射器间歇推注法

给予每天4 次注射器间歇推注鼻饲，每次以患者饱感为准，术毕于病患呼气末拔管，每3 天更换1 次胃管[25-26]。

5.2 营养泵持续滴注法

将营养液倒入营养泵供应袋子，排气后连接胃管，设好总量和输注速度，在泵管1/3 处打开恒温器，根据胃残余调速度，3～5 d 稳定后可匀速滴注[27-28]。

5.3 导尿管球囊扩张法

1%丁卡因鼻黏膜麻醉，将14 号导尿管经鼻插入食道约30 cm 后原位固定，抽10 ml 水缓注球囊适量扩张，慢拉至卡顿时标记长度为后扩张治疗点，放水适量拉至环咽肌肉处反复里外提拉放松持续约2 min。阻力瞬间减少示跨过环咽部肌肉立即放水重新操作。频率为4～5 遍/次，1 次/d，5 次/周。术后可适量地米、庆大雾化防水肿促进排痰减少黏液[29-30]。

5.4 冰刺激法

采用口护包压舌板绑无菌纱块浸润冰盐水或冰柠檬水对舌部、唇部、颚部、咽喉壁等处刺激并空吞口水动作。冰水外敷或按摩口周及咽喉部皮肤，2 次/d，30 min/次，持续1 个月。这可以触发吞咽反射区的软腭和咽部敏感，增加感觉输入，激发神经元，促进轴突再生，重建神经网络，增强吞咽反射，使吞咽强大，并促进吞咽恢复[31-32]。

5.5 吞咽康复训练法

除上述冰刺激外，还需屏气突然发声、颈部屈伸活动、训练咳嗽排痰动作等基础训练2 周后行摄食训练。患者约30°半卧位，头前屈，患肩垫高。取既有粘性又不宜残留黏膜适口食材，以小汤勺每次3 ml 左右送入口中吞咽并配合多次点头空咽下全部食物，饮水约1 ml 再进下一口。最后注意口腔清洁卫生[33-34]。

5.6 神经和肌肉电刺激仪治疗仪

头中立位，口腔期电极一水平排列舌骨上，电极二放在面神经脸颊支。咽喉期于正中线两侧垂直排放电极至甲状上切迹上部，注意避开颈动脉窦。电量强度以见吞咽耐受为宜。30 min/次，1 次/d，持续3 周[35]。

5.7 整体心理护理法

置管前多与病患沟通，调整心态，消除悲观不安情绪，安排亲人陪护，协助日常生活困难，告知置管目的、可能不适及配合对策，指导吞咽动作，积极暗示及相同病患鼓励减少其顾虑。置管时护理人员全程微笑亲近，据患者特点，如左脑卒中右侧肢体和咽舌瘫患者应患侧插硅胶管，并于颈上而下轻抚致口张合规律，同时家属握手鼓励陪伴增加力量与信心。置管后与病患鼓励交流，知其不适并及时处理，指导陪护预防拔管，必要时播放其喜爱音乐电视转移注意力缓解压力，加强健康教育。如此可降低操作失败和并发症的发生率，减轻了患者痛苦和压力，提高了患者的生活质量[36]。

6 鼻饲体位

一般应用半卧位或抬高床头30°～90°[37-38]，一般为45°[39]，使其半斜坡卧位可使口腔分泌物聚集咽部，刺激吞咽，减少呕吐、呛咳、返流及吸入性肺炎发生。若将床头抬高30°以下或平卧位会使鼻饲管刺激损伤环状括约肌，使食管关闭不全，增加反流风险。注意卧床患者灌注后保持原卧位30 min[40]至1 h 不翻身拍背后平卧。

7 鼻饲时间

入院预计7 d 内无法进食，或者10 d 内进食无法达到目标值60%者，或者危重患者3 d 内无法进食者，24 h 内均需建立鼻饲管路，早期肠内营养可有效改善脑卒中后的免疫功能和营养状况，促进神经恢复，减少吸入性肺炎，配合精心护理还可缩短住院天数，提高生活质量，降低病死率，改善预后，效果更好。急性脑卒中者发病7 d 内尽早开始喂养比7 d 后喂养的死亡或不良结局减少5.8%。急性球麻痹后早期鼻饲营养明显优于末梢静脉营养，治疗4 周后的美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）[41-42]。

8 营养制剂制备方法

营养制剂热量按20～30 kcal/（kg·d）提供。一般开始可予牛奶、米粉，无腹泻者予鱼汤、鸡蛋羹，有条件可肠内营养。一般每100 g 食物含脂肪18.4 g，能量2 kJ，蛋白质19.4 g，碳水化合物61.2 g，适量钙铁锌硒和维生素，可改善肾功能。短肽型肠内营养制剂[43]可保护胃肠黏膜，促进水和电解质吸收，增加胃肠蠕动，减轻大便干结和体内胃肠毒素增加，对老年脑卒中患者的疗效和安全性优于匀浆膳。含中链三酰甘油[44]的肠内营养制剂较匀浆膳可改善蛋白血脂水平，降低肠内营养并发症的发生率。弱碱性流质饮食[45]联合多潘立酮可中和胃酸预防应激性溃疡出血。双歧三联活菌胶囊[46]联合肠内营养可提高格拉斯哥昏迷量表评分，改善营养，减少预防并发症的发生。中药鼻饲[47]亦有助于脑卒中恢复，中医护理方案[48]同样适用于脑卒中后鼻饲者，预防消化道并发症，减少患者住院费用。一方面，纤维素缺乏会加重结肠负担导致胃萎缩，而补充肠内纤维素药剂又有可能导致一些组织器官衰竭；另一方面，高单不饱和脂肪酸糖尿病专用剂型虽然能较好地控制血糖，但低蛋白血症出现早的问题亟待下一步解决。

9 鼻饲温度、量、速度、时间

保持营养液或白水温度38～40℃[49]，目前也有主张45℃的。初始每次鼻饲量为50～100 ml，每日鼻饲量为1000 ml。之后每次鼻饲量以150 ml 为宜，营养液最多注入200 ml/次，糊状食物最多250～300 ml，每天总量1000～1500 ml[50]，最多可达2000 ml，以患者饱腹感为标准。单次大量鼻饲会增加反流、呕吐、误吸的风险。鼻饲速度开始为40～80 ml/h，若患者耐受，第2 天可以80～120 ml/h 泵入，泵速最高为150 ml/h。营养液应缓慢注入，每次鼻饲时间为15～30 min。可采用间歇鼻饲法，每次间隔4～6 h[51]，凌晨睡觉患者可适当减少1 次鼻饲。且每4 h 鼻饲结束时以温热蒸馏水或白开水20～50 ml 冲洗胃管，防止阻塞及管内食物发酵引起腹泻。

10 鼻饲法中的常见并发症

10.1 意外脱管

置管后舒适度改变可导致不由自主拔管[52]，所以一般将管固定于患侧。若已经脱管，应及时重新置管，并经抽吸胃液或听气过水声确立置管位置合适[53]。

10.2 皮肤受损

由于管道、胶布与皮肤摩擦撕拉易损伤皮肤，因此胶布管道应选用柔软透气材料，并每日及时润滑鼻腔，定时改变粘贴部位，对于已经破溃的皮肤可适当使用莫匹罗星或红霉素软膏。

10.3 反流误吸及吸入性肺炎

长期卧床的脑卒中患者易胃潴留腹胀，且呼吸道纤毛活动减少，降低了呼吸道的清除力和抵抗力，而鼻饲管对咽部刺激口咽分泌增多，并使咽喉部相对关闭不全，甚至环状括约肌受损导致误吸增加胃内物反流、吸入性肺炎的可能[54]。对此，应增加置管长度至幽门甚至以下，提高病患仰卧角度，饲前抽吸胃液检查，并吸尽痰液及分泌物，饲后30 min 内不宜再吸。重视脑卒中误吸筛查量表和相关因素的研究，加大对误吸护理措施规范化的研究。应用护理风险管理能有效预防鼻饲患者发生误吸、呛咳和吸入性肺炎等并发症。

10.4 鼻饲管阻塞

鼻饲管阻塞多为不易溶解的食糜或药粒混杂所致。应对措施为鼻饲前后及时冲管，注意食药相互反应[55]。一旦发生堵管，可用50 ml 注射器注水缓慢拉推，无效可换管。

10.5 腹泻

腹泻多为高渗或发酵食药刺激胃肠所致，应对措施为鼻饲同患者体温或略高于体温的流质食药，注意保温防冻，特别是腹部，定期更换管路，必要时进行电解质、粪常规、腹部影像等检查及相关治疗[56]。

11 有效标准

临床表现肢体水肿减轻或消失，辅助检查清蛋白或前清蛋白升高以及贫血者血红蛋白升高。洼田实验4 级以下者口腔护理后饮少量清水锻炼吞咽，进食正常饮食量2/3 以上者可考虑拔除胃管[57]。

12 小结

探索合理置管方式，个体化选择置管深度，改进鼻饲管固定方式，合理饲前营养评估，配合各式吞咽训练，全程心理沟通，把握鼻饲体位、时间、营养制剂、配比、温度、食量、进食速度及间隔时间等细节，加强责任心严格执行操作规范，及时防范处理各种并发症发生，合理评价鼻饲效果并及时拔管，减少重新置管，减轻护士压力，减少病患不适，建立紧密护患关系，提升病患满意度的同时提升了自身操作水平。经过不断努力研究进取，脑卒中鼻饲患者的生存质量和康复率得到了明显的改进，适合临床推广。

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