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在隐球菌属中，新型隐球菌是引起人类感染并致病的主要类型，其致病性主要是通过孢子或小荚膜菌体经过人类的呼吸道吸入，透过肺泡间隙进入循环系统，逃逸机体免疫识别和巨噬细胞吞噬杀伤后，再通过血-脑脊液屏障进入中枢系统，引起致命性感染。新型隐球菌可以在分子、细胞、组织和机体等水平上通过各种机制引起宿主损伤[1]。美国疾病预防控制中心研究估计，全球人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染人群中每年新发的隐球菌感染病例约100 万例，其中约62.5 万患者因此在1年内死亡，其中80%的隐球菌感染病例是由新型隐球菌引起的，我国也不例外[2]，而且新型隐球菌感染患者发病迅速，病死率非常高。本研究报道1 例腹痛查因入院患者，诊断为HIV 感染合并新型隐球菌菌血症病案1例。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男性，26 岁，未婚，无业人员，因“腹痛1 周，加重伴发热、呕吐2 d”入院，患者于1 周前始无明显诱因下出现腹痛，无腹胀腹泻，无恶心呕吐，无排黑便、便血，2 d 前出现发热，无畏寒、寒战，伴咽痛，间咳嗽，无咳痰，腹痛程度加重，进食后均呕吐胃内容物，无呕血，胃纳欠佳，精神疲倦，近1 周体重下降2 kg，曾到当地卫生院就诊后症状无改善，于2018年7月5日到新会区人民医院就诊并收入院治疗。

1.2 方法

1.2.1 一般检查体温36.6℃，脉搏87 次/min，呼吸20次/min，血压128/81 mmHg，神志清醒，皮肤黏膜无黄染，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹肌稍紧张，左上腹及剑突下压痛，剑突下反跳痛可疑，余腹无压痛及反跳痛，肝、脾于肋缘下未触及，Murphy 征阳性，未触及包块，肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区叩痛，双肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音4 次/min，双下肢无浮肿。

胃镜肠镜检查。胃镜：胆汁反流性胃炎；肠镜：诊断慢性结肠炎。

1.2.2 影像学检查CT 头颅部显示蝶窦-右侧颅底团块状肿物，右侧咽旁间隙1 枚稍大淋巴结，不排除鼻咽癌并转移，双侧放射冠少量脑白质变性，轻度脑萎缩；胸部显示左上肺前段结节并空洞形成，双肺透亮度不均匀减低，腹部显示肝脏和脾增大，胆囊多发结石，腹膜后、肠系膜淋巴结肿大，性质待定。

1.2.3 实验室检查血常规：红细胞数4.95×1012/L，血红蛋白106 g/L，血小板数49×109/L，粒细胞总数3.75×109/L，C-反应蛋白33.20 mg/L，降钙素原（PCT）0.53 ng/ml，钾离子3.56 mmol/L，钙离子1.90 mmol/L，免疫球蛋白IgA 6.67 g/L、癌肿抗原CA15-3 为42.08 U/ml，角蛋白抗原CF21-1 为4.35 μg/L，甲状腺过氧化物酶抗体54.14 IU/ml，G 试验223.61 pg/ml，曲霉菌抗原阴性，HIV初筛试验阳性，进一步送当地疾控部门进行蛋白印迹法艾滋病确证试验，2018年7月23日，确诊为HIV 感染。

1.2.4 细菌培养患者在2018年7月12日进行血培养，分别注入需氧瓶和厌氧瓶各两瓶，在法国梅里埃Bact/Alert 3D 血培养仪培养，两个需氧瓶均报阳，仪器报阳时间分别是31、37 h。厌氧瓶培养无菌生长。痰培养，尿培养均未检出致病菌生长。

1.2.5 诊疗过程 2018年7月5日结合入院时患者的基本情况，Murphy 征阳性，粒细胞，CRP、PCT 等感染指标较高，淀粉酶、脂肪酶结果未见异常，结合入院B 超结果，初步考虑胆囊结石合并急性胆囊炎，禁食，予制酸护胃，拉氧头孢抗感染治疗、利胆，维持水电解质平衡、能量营养等对症治疗。

患者为年轻男性，2018年7月8日CT 结果示胆囊多发结石，腹膜后、肠系膜淋巴结肿大，不能排除是反应性增生还是淋巴瘤，2018年7月10日进行外周血涂片，骨髓涂片，骨髓活检，流式细胞检查，结果均不排除淋巴瘤诊断。2018年7月11日早突发四肢乏力，双膝跪地，头晕伴恶心呕吐非咖啡色胃内容物，神志清醒，双侧巴氏征阳性，颈硬抵抗，颈胸4 横指，克氏征阳性，布氏征阳性，不排除中枢感染可能，脑膜脑炎可能性大，静脉注射青霉素400 万单位，皮质激素，适当脱水。2018年7月12日凌晨呕吐1 次鲜红色胃内容物，患者烦躁不安，CT 结果显示存在腹水，肺部有渗出性病变，体温38.6℃，呼吸急促，全身皮肤轻度发绀，心电监护监测生命体征，呼吸45 次/min，心率120 次/min，血气分析pH 7.4，氧分压35 mmHg，二氧化碳分压23 mmHg，碳酸氢根17.1 mmol/L，碱剩余-4.4 mmol/L，血乳酸6.6 mmol/L，氧饱和度73%，氧合指数70 mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭，予高流量吸氧，考虑患者重症肺炎，有机械通气指征，转ICU 治疗，予气管插管，机械通气，开放静脉通道，予哌拉西林/他唑巴坦联合依替米星经验性抗感染治疗，预防性抗真菌治疗，痰热清减少致病菌内毒素释放，纠正凝血絮乱及平衡全身严重反应，改善循环障碍，控制血压、血糖、心率等对症治疗。2018年7月13日晚，患者心率降至30 次/min，血压、氧饱和度均测不出，即予抢救治疗后恢复心跳呼吸，向患者家属交代情况后，家属放弃治疗，要求出院。

2 病原学特征

2.1 血培养瓶涂片结果

血培养仪报警后，直接抽取血培养瓶内的培养液进行涂片，并转种血平板，嗜血巧克力平板37℃培养，革兰染色后显微镜下见圆形的真菌孢子，偶见发芽，加接种沙氏平板放37℃温箱培养，报告临床危急值“涂片见真菌”，此时患者病情恶化已出院。

2.2 血培养细菌培养及鉴定结果

2.2.1 平板培养结果血平板、嗜血巧克力平板、沙氏平板培养24 h 见细小菌落，菌落湿润，涂片革兰染色见图1，菌体呈圆形，菌体较大，成堆分布，可见大菌体周边长出圆形的小孢子，墨汁染色见图2，菌体周围有透光性强的厚荚膜，菌体呈圆形，可见芽殖，但无菌丝或假菌丝。培养5 d 后血平板、嗜血巧克力平板、沙氏平板的菌落形态分布见图3～5。在血平板上的菌落边缘整齐，灰白色呈黏液状，在嗜血巧克力平板上的菌落透明，真菌在嗜血巧克力平板上生长比较少见，而且形态比较特殊的透明状，非常湿润，涂片的形态与图1一致，沙氏平板上的菌落是乳白色，菌体表面湿润。

2.2.2 生化鉴定结果挑取沙氏平板培养48 h 菌落，采用ATB ID 32C 板条进行生化鉴定，按产品说明书配置菌液，接种商品板条，37℃培养48 h，用ATB Expression鉴定系统进判读板条，鉴定结果为：新型隐球菌，结果符合率为99.9%，仪器结果评价是非常好的鉴定结果。

3 讨论

新型隐球菌是一种重要人类致病性真菌，可同时侵犯免疫抑制或免疫功能正常的患者，可表现为中枢系统感染，血流播散，呼吸系统感染或者皮肤感染等，且新型隐球菌是引起侵袭性感染的深部真菌之一，好发于细胞免疫功能低下者，如艾滋病、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、器官移植及长期使用皮质类固醇激素或其他免疫疗法等的患者[3-4]，通常由肺经血液系统播散到可侵犯的所有器官，最常见的使中枢神经系统[5]，可能与脑脊液中缺少可溶性抗隐球菌因子相关[6]。生态学研究证实鸟类粪便，尤其是鸽类粪便是新型隐球菌重要的环境病原体储存库，是人类感染的主要来源[7]。近年来随着艾滋病的患病率增高，深部真菌的感染率增高，而新型隐球菌作为条件致病性真菌，致死率高，发病初期临床症状不典型，临床对其引起的感染缺乏足够的警惕性[8]。在免疫功能缺陷时发病，是艾滋病常见的机会性感染之一。有研究文献报道，艾滋病合并隐球菌感染的发病率为5%～10%[9-10]。新型隐球菌感染的诊断依赖组织活检，体液涂片和细菌培养才能最终确诊，活检和涂片均需要在标本中达到一定的菌液浓度，而培养方面，新型球菌培养需耗时较长，临床上未能及时作出诊断，耽误治疗的最佳时机。

图1 沙氏平板培养24 h 革兰染色（1000×）

图2 沙氏平板培养24 h 墨汁染色（400×）

图3 血平板培养37℃5 d 菌落形态（1×）

图4 嗜血巧克力平板培养37℃5 d 菌落形态（1×）

图5 沙氏平板培养37℃5 d 菌落形态（1×）

本例患者是年轻男性，腹痛查因住院，Murphy 征阳性，临床以急性胆囊炎予于治疗，完善相关检查，粒细胞，PCT、CRP 等感染指标较高，均未能明确感染病原体，予抗感染，各种支持治疗，效果不佳，影像学的颅内占位病变，腹部肿大的淋巴组织，肿瘤抗原CA15-3、CF21-1 均升高，不能排除肿瘤和淋巴瘤，肺部体征及影像学改变都不典型，无法鉴别感染的性质。患者有脑膜炎的症状，无法鉴别诊断是颅内占位还是颅内感染引起的，血小板较低，未能及时进行脑脊液检查，病情较复杂。患者转入ICU 治疗后，广谱抗生素抗感染治疗加常规的抗真菌治疗后，病情依然迅速进展恶化，可能与使用广谱抗菌药物后大量正常菌群细菌被杀灭，反正助长新型隐球菌的优势生长，最后发展到病人感染休克，患者家属要求自动出院。根据2010年中国隐球菌诊治专家共识和2010年IDSA的推荐和文献报道[11-12]，较为行之有效的治疗新型隐球菌方案为两性霉素B 联合5-氟胞嘧啶[13-15]，因为这两种药物合用不但能够起到协同作用，而且也可以降低两性霉素B 的剂量和不良反应[16-17]。

新型隐球菌是一种致死率高，治疗难度大且很难检测的深部真菌，侵袭性强，影像学和临床表现都不典型，最终还是依靠病理活检或培养才能确诊。本文报道的病例较少见，患者是年轻男性，初期按常规方法抗感染治疗，入院后才查出HIV 抗体阳性，各种检查都无法确诊感染的性质，临床表现非常复杂，难以鉴别诊断，病情进展迅速，当血培养报阳查出真菌时，患者已病情恶化出院。在临床诊断和治疗新型隐球菌感染经验不足，临床报道多为新型隐球菌脑膜炎[18-20]，对单纯新型隐球菌引起败血症的文献报道较少，随着每年HIV 感染患者的不断增加，免疫抑制剂的广泛使用，类似这种免疫缺陷患者可能会越来越多，因此相关专业医生如感染科、肾内科、血液科、肿瘤科、器官移植等科室医生应该注意此类疾病可能，避免误诊误治。血培养是准确检查出新型隐球菌血流感染的病原学方法，在感染性质尚未明确前可重复送检提高检出率，避免漏诊。

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