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药学部门和药师是医院医疗工作四大核心技术支撑系统之一[1]。从一级综合医院的“药房”到二级、三级综合医院的“药剂科”，药学部门一直是医疗机构的重要组成部分，是我国法规规定至少需要设置的医技科室之一[2]。原卫生部2011年1月31日颁布修订的《医疗机构药事管理规定》[3]明确提出：医疗机构应当根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门，配备和提供与药学部门工作任务相适应的专业技术人员、设备和设施。由于各地各级医疗机构的组织结构不尽相同，药学部门在医疗机构的名称与定位也多有不同，本研究以医疗机构常见的直线职能式为例，基于组织相关理论分析药学部门在医疗机构内的定位及相关问题，最后提出更有利于发挥职能的组织设计方式以供参考。

1 药学部门在直线职能式医疗机构中的组织定位

1.1 组织结构类型

比较常见的组织结构类型有直线式结构、职能式结构、直线职能式结构（线职综合式结构）、矩阵式结构、事业部结构等。直线组织是最早、最简单的一种组织类型，只有纵向垂直的指挥系统，由领导者直接管理，在医疗机构中即院长直接管理各科室主任，这种组织结构的缺点是对领导者要求高，管理负担较重，需要通晓许多知识才能做好管理工作，适合规模较小、管理工作并不复杂的单位。职能式结构是为克服直线式结构对管理者的过分依赖而设计的。其特点是在直线式结构的纵向指挥系统之上增加一个横向的职能系统，分担最高管理者的部分管理职能，称为职能部门，形成一种既有垂直关系，又有水平关系，多重领导的复线式结构[4]。职能部门对下级部门有指挥领导权，使得这种复线式结构使存在多头管理的缺点。而线职综合式结构是对职能式结构的优化，它取消了职能部门的纵向指挥权，使职能部门成为对上的参谋机构，履行参谋职能。参谋职能承担着综合管理和专业管理工作，对上级直线人员发挥参谋和提供建议的作用；同时对下级直线部门和直线人员发挥着指导、服务和监督作用，但无权直接下达命令，进行指挥[5]。因此有的医院管理学教科书也将这种组织称为直线参谋组织。线职综合式结构较为完善，兼具直线式结构与职能式结构的优点，多为我国企业、事业单位所采用。目前医院的组织类型主要有直线组织、直线职能式结构、矩阵组织[6]。

1.2 药学部门的组织定位

1.2.1 药学部门在直线职能式结构中的位置医疗机构由于自身规模、管理风格等因素，在科室设置上会有很多差异，如名称或功能不尽相同。但总体上一般有以下几类：行政职能科室（行政管理科室）、临床科室、医技科室、后勤保障科室（医疗辅助科室）。如果行政职能科室有纵向指挥权，就是职能式结构；如果仅有参谋功能就是线职综合式结构。不同称谓的药学部门（药房、药剂科）在我国《医疗机构基本标准（试行）》[2]里一直被归属于医技科室。医技科室属于业务部门，在线职综合式结构中位于纵向系统，由领导者垂直管理。但是药学部门和其他医技科室还有着不一样的特点。医技科室大致分为四类：为临床提供诊断依据为主的，为临床提供治疗手段为主的，为临床提供医疗物质保障为主的科室，既能为临床提供诊断依据又能对一些疾病独立完成治疗的科室[7]，但是药剂科却不容易划分到任何一类里。相反，我国药学部门由于工作的复杂多样性，在医院药学发展的历程中先后主要承担或同时承担着药品供应、药品调剂、药品检验、质量控制、科研学术、临床药学、药事管理等功能。承担管理职能是药学部门有别于一般医技科室的不同之处。

1.2.2 药学部与“部制” 《医疗机构药事管理规定》第十一条规定：三级医院设置药学部，并可根据实际情况设置二级科室；二级医院设置药剂科；其他医疗机构设置药房。药学部门名称的存续与变更除了有历史沿革的因素，还有与自身规模、职能的扩大相适应的因素。但是由药剂科变为药学部，并不意味着在医疗机构组织结构中的位置自动发生变化，也不能理解成升级为职能部门，这是混淆了业务部门与职能部门在组织内部的分工与定位。药学部门是技术支撑部门，即使承担了部分管理职能，但从组织结构类型上说是不可能完全作为职能部门来设置的。药学部下设二级科室，本身就是较为庞大的组织，如果作为职能科室，整体组织结构会相当臃肿。

这里的药学部与国外的部制是不相同的。国外现代医院多采用类似的“一长三部”制，即整个医院设一位院长，下属医疗、护理、后勤三部，在院长的统一领导下，医疗、护理、后勤三条线三位一体，共同完成医院的各项任务。这种体制组织层次少，部门分工明确，护理工作自成体系，较为适应现代医院的管理[8]。如果采取的是这种组织结构形式，那么药学部就是与医疗、护理、后勤三部并列的分支，而不再是隶属于医疗部下。

2 药学部门在线职综合式组织结构的优化建议

2.1 突出核心职能和职能转型

组织设计应从组织的职能分析与设计入手。所谓职能，是对组织开展的一系列业务活动的归纳概括，它回答了组织为了实现目标应该做什么事情和什么工作、应该开展什么业务活动。职能是具体岗位及责任划分的依据和基础，组织职能必须是由多个岗位来承载完成的，职能包含着组织内部做事的责任和流程[5]。《医疗机构药事管理规定》第十二条规定：药学部门具体负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作，开展以患者为中心，以合理用药为核心的临床药学工作，组织药师参与临床药物治疗，提供药学专业技术服务。保障药品供应一直是我国药学部门的重要工作，我国医院药剂科药师中90%以上的人员从事调剂、制剂与供应，只有5%～10%的人员参与一些与临床药学有关服务工作[9]。除去管理职能性质的药事管理工作，药品管理与药学专业技术服务哪个是核心职能？如果二者都重要，那么“两手都要抓，两手都要硬”；如果只有一个核心职能，就涉及到需要突出核心职能，重点建设，现实中就面临着转型的问题。

在2017年7月原国家卫计委网站上发布的《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[10]中强调推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。药剂科角色转变，其实质就是药师角色的转变[11]。转型有两个途径，一个是原有药师队伍内部转型，即存量转型；另一种是增量转型，即通过专业教育培养、资格考试认证、规范化培训等培养新型药师。存量转型的前提并不是取消药品加成，而是取决于取消药品加成后药品供应任务会不会减轻，能否释放出更多的调剂药师去从事技术服务工作。据统计，如果没有特殊情况，调剂一张处方的工作量包括从接受处方到完成调配（含用药交代）：西方发达国家调剂药师每天平均工作量为60 张处方，我国医院调剂工作量理论上为160 张，但目前我国的医疗资源仍处在求大于供的状况，远远不能满足患者的需求，因此我国广大医务人员，特别是调剂药师日常工作满负荷、超负荷，人均调配处方为400～500 张，超600 张处方的医院也不在少数[12]。用药交代是有药学技术含量的，调配药品并给付患者并不是主要的技术工作。在当前这种工作负荷下，给每一位患者做好用药交代都是有难度的，更何谈解放出一批药师去从事其他工作。进一步讲，是否需要转型决定于组织的功能设置。医院功能包括医疗、教学、科研和预防四大功能。保障急诊、住院患者药物供应是医疗功能所必须的，但门诊药房的功能和社会药店的功能有相重叠的地方。国外很多医院没有门诊药房，对照国际经验和做法，门诊药房剥离可能是最终的改革方向[13]。这将是药学部门、药师转型的重要推动力。

2.2 回归技术部门本质

临床药学、药品调剂直接为患者提供药学技术服务，是医疗技术部门[12]。药学人员是专业技术人员。按照线职综合式结构的设计，药学部门作为医技科室的一员，应该与临床科室一同作为纵向系统的业务部门来从事医疗工作，而不是作为横向系统的具有分担管理职责的职能科室。业务部门如果具备这两种职能，一是违背了分工原则，二是会产生冲突。组织中有许多产生冲突的因素，其中之一就是直线机构（人员）与参谋机构（人员）。由于直线机构（人员）与参谋机构（人员）的职能不同、目标不同，成员的价值观和背景不同，因此他们之间常会产生冲突。比如，直线人员往往关心日常的和眼前的事，而参谋人员则更关心长远的问题[14]。各职能部门对各业务部门虽然不能直接指挥，却可以在专业范围内对下级部门提出工作部署和要求，这些要求如果不能协调一致，会使下级部门无所适从，或妨碍中心工作的执行[8]。如果药学部门具备“双重身份”，不仅承接了这种冲突风险，还会影响其他医疗科室对药学部门的定位认知。同时对药学部门人员（药师）开展临床工作也是不利的，他们要融入医师、护士团队为患者提供药学专业技术服务，但医师、护士接纳度不高，因为在他们眼中药师“身兼数职”。医院临床药师多数为药剂部门兼职人员，缺乏专职性[15]。这种兼职带来的影响在规模较小的药学部门更为突出。

2.3 药事工作组织设计

赵林梅等[16]调查了某市49 家公立医院临床药师配备情况，远远达不到《医疗机构药事管理规定》的要求，同时临床药师至少有80%的时间是统计各种数据以及从事其他事务性工作，失去了临床药师及制度的价值和意义。这些围绕各项管理指标开展的工作与以向患者提供个体化给药方案的药学技术工作相去甚远。但药事管理工作仍然是医疗工作中的重要一环。如何从组织结构角度解决这一问题，笔者有以下两个设想：一是单独成立一个职能科室，以“药事科”“药务科”命名，与医务科相对应，之所以不用“学”字，是因为“学”“事”“务”在文字的部分释义与药学释义上有明显的不同侧重点[17]；二是作为二级科室（组）隶属于医务部（科）来承担相应职能。对不了解医疗工作的人来说，医务科单从字面来看有会被认为只管医师的可能，有的医院使用的是医疗事务科，全称能更好地表明全面管理医疗工作的职能范围。总之，药学部门作为专业技术部门，应将更多的人力与物力投入到专业工作中，而不是消耗在事务性工作上。

3 结语

权变理论学派的主要观点是：没有一成不变的、普遍适用的最好的管理原则和方法，一切管理的对策，必须根据企业所处的内外部环境而权益应变。没有一成不变的、最好的组织设计，不同的企业以及同一企业在不同的发展阶段上，都应当根据当时的具体条件来设计相应的组织结构[5]。这一理论同样适用于医疗机构。在医院药学发展的历史上，我国药学部门先后承担了不同的任务，经历了不同的阶段。在新的时代背景下，药学部门在符合法律法规要求前提下如何更好地完成医疗机构组织目标，药师如何更好地为公众提供药学技术服务，是新的重要课题。

[参考文献]

[1]吴永佩，颜青.药学部门和药师是医院医疗工作四大核心技术支撑系统之一[J].中国医院，2014，18（1）：59-61.

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