脓毒性休克患者的主要临床表现为器官衰竭、心功能不全。相关医学研究表明[1]，心脏的损伤最易引发患者死亡。在该病的治疗初期，有效改善患者心功能的关键在于减少患者的心肌耗氧量、改善患者心排血量、减轻患者心脏承受负荷[2-3]。本研究选取阳江市中医医院、广州市珠江医院、阳春市人民医院收治的40 例脓毒性休克患者作为研究对象，围绕其治疗方式的不同展开研究，旨在为脓毒性休克患者提供更好的治疗方式，降低患者死亡率，延长患者生存时间提供依据，现报道如下。

选 取2017年7月1日～2019年3月31日 阳 江市中医医院、广州市珠江医院、阳春市人民医院收治的40 例脓毒性休克患者作为研究对象。采用随机数字表法将其分为常规治疗组和美托洛尔组，每组各20 例。美托洛尔组中，男13 例，女7 例；年龄37～74岁，平均（49.2±7.0）岁；病因分析：肺部感染13 例，腹腔感染4 例，血液感染3 例；合并症：合并高血压3 例，冠心病2 例，糖尿病1 例；急性生理与慢性健康评分-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）系统评分15～25 分，平均（13.0±3.1）分。常规治疗组中，男12 例，女8 例；年龄38～74 岁，平均（50.3±7.6）岁；病因分析：肺部感染11 例，腹腔感染5例，血液感染4 例；合并症：合并高血压2 例，冠心病2 例，糖尿病2 例；APACHE-Ⅱ系统评分15～26分，平均（13.3±3.0）分。两组患者的性别、年龄、病因分析、合并症、APACHE-Ⅱ系统评分等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及家属自愿参加本研究并签署知情同意书。

纳入标准：①心率、平均动脉压均分别在100 次/min、66 mmHg 以上者； ②符合脓毒性休克的诊断标准[4]者；③脉搏指示连续心排血量（PiCCO）监测复苏后心脏指数≤3.0 min/m2 者。排除标准： ①合并免疫性疾病者；②合并心律失常者；③原有心功能不全、肝衰竭者；④处于不可复苏的临终状态或预测将于24 h 内死亡者；⑤主动脉球囊反搏者。终止标准：①心率<60次/min，或有明显症状者；②治疗前收缩压基础水平下降30 mmHg 者；③治疗前患者平均动脉压<65 mmHg 者；④治疗中出现严重心律失常者；⑤美托洛尔维持剂量达到200 mg/d 仍不能达到目标心率（≤100 次/min）者。

常规治疗组患者接受常规治疗，即给予患者营养支持、抗感染治疗，将患者的水电解质及酸碱紊乱进行纠正，对患者进行呼吸循环支持等，采用PiCCO 检测系统（北京世茂医疗器械贸易有限公司）在患者左或右锁骨下静脉置管及股动脉置管分别监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）及PiCCO。

美托洛尔组患者接受常规治疗基础上应用美托洛尔治疗。患者首先进行基础液体复苏，1 d 后口服美托洛尔片（齐鲁制药有限公司，国药准字H19991058），12.5 mg，2 次/d，后逐渐增加剂量，每2 h 增加12.5 mg，直至将心率控制在目标心率，维持剂量48 h，如加量至200 mg（最大耐受量）仍未达到目标心率则排除。48 h后根据患者的心率、 血液浓度对剂量进行调整，50～100 mg，2 次/d，使患者心率<95 次/min、平均动脉压>65 mmHg、CVP 8～12 mmHg、有效血浓度0.05～0.1 ng/ml。两组患者均治疗1 周。

比较两组患者治疗前和治疗后1 周的心率、平均动脉压、CVP、中心静脉氧饱和度（ScvO2）、尿量；比较两组患者治疗后不同时间（治疗后4、8、16、24、36、48、72、96 h）的心指数（CI）和外周血管阻力指数（SVRI）。测量方法：自右或左锁骨下静脉导管所连接的温度探头处快速注入4℃冰盐水15 ml，注射时间控制在4 s左右，连续注射3 次，注射间隔>1 min，记录3 次测量所得数据，取平均值为最终数据。统计两组患者的心力衰竭发生情况、28 d 病死情况。

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

治疗前，两组患者的心率、平均动脉压、CVP、ScvO2、尿量比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者治疗前后的平均动脉压比较，差异无统计学意义 （P>0.05）；美托洛尔组患者治疗后的心率慢于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；常规治疗组患者治疗前后的心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后的CVP、ScvO2、 尿量均高于本组治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后，美托洛尔组患者的心率慢于常规治疗组，CVP、ScvO2、尿量高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；两组患者的平均动脉压比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

治疗前，两组患者的CI、SVRI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后4、8、16、24、36、48、72、96 h 的CI 以 及 治 疗 后8、16、24、36、48、72、96 h的SVRI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4 h，美托洛尔组患者的SVRI 低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2、3）。

美托洛尔组患者的心力衰竭发生率、28 d 病死率均低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）（表4）。

表1 两组患者治疗前后心率、平均动脉压、CVP、ScvO2、尿量的比较（±s）

表2 两组患者治疗后不同时间点CI 的比较[L/（min·m2），±s]

表3 两组患者治疗前后不同时间点SVRI 的比较（dyn·s·m2·cm-5，±s）

表4 两组患者心力衰竭发生率、28 d 病死率的比较[n（%）]

相关医学研究表明[5-9]，在脓毒性休克患者的治疗中，美托洛尔能够有效降低患者心率，增加患者回心血量，促进患者舒张期的延长，从而对患者的血流动力学进行有效改善。本研究结果提示，治疗后，美托洛尔组患者的心率慢于常规治疗组，CVP、ScvO2、尿量高于常规治疗组，差异均有统计学意义（P<0.05）；治疗后4 h，美托洛尔组患者的SVRI 低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。美托洛尔组患者的心力衰竭发生率、28 d 病死率均低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示美托洛尔能够降低患者心率，减少心肌耗氧量，从而改善患者舒张功能与冠状动脉灌注情况。针对脓毒症患者的治疗如何掌握美托洛尔应用剂量，目前尚未有统一标准。因患者血流动力学状态存在一定个体性与差异性，因此，美托洛尔的用量必须个体化。治疗前，两组患者的CI、SVRI 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；治疗后4 h，美托洛尔组患者的SVRI 低于常规治疗组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者治疗后4、8、16、24、36、48、72、96 h 的CI 以及治疗后8、16、24、36、48、72、96 h的SVRI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示美托洛尔应用于脓毒性休克患者的治疗中，不仅能够降低心脏氧耗，还能够对主要脏器功能给予保护。本研究中，先给予美托洛尔组患者1 d 液体复苏，避免了因为患者血容量不足而发生代偿性心动过速，能够有效防止低血压等并发症的发生。而后根据患者的实际情况适时的增加美托洛尔的用量，有助于在达到目标心率及有效血浓度的同时，尽可能地减少美托洛尔副作用的发生。本研究中，美托洛尔组患者的28 d 病死率低于常规治疗组，与部分文献报道存在一定差异[10-15]，考虑有以下原因：①研究对象的年龄、感染情况、感染病原体类型、合并症等因素不同可能导致研究结果存在差异；②药物剂量、频次、用药方法、治疗时间等可能影响研究结果。

美托洛尔属于一种长效选择性β 受体阻滞剂，是2A 类即无部分激动活性β1-受体阻断药。该药对β1-受体有选择性阻断作用，无部分激动活性，无膜稳定性，无内在拟交感活性，具有较快的分布、较短的半衰期，能够减少儿茶酚胺对心肌的毒害作用，降低心率，延长舒张期[10-15]。

综上所述，脓毒血症在充分液体复苏，血流动力学稳定的基础上应用美托洛尔能有效降低心率，降低心力衰竭发生率及28 d 死亡率，值得推广。

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Application effect of Metoprolol in the treatment of patients with septic shock

CHEN Da-yang1 GAO Yong-you1 CEN Zhong-ran2 GUAN Yuan-zhi3
1.Department of Critical Care Medicine,Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital,Guangdong Province,Yangjiang 529500,China;2.Department of Critical Care Medicine,Zhujiang Hospital in Guangzhou City,Guangdong Procince,Guangzhou 510000,China;3.Department of Critical Care Medicine,Yangchun People′s Hospital,Guangdong Province,Yangchun 529600,China

[Abstract]Objective To investigate the effect of Metoprolol in the treatment of patients with septic shock.Methods From July 1,2017 to March 31,2019,40 patients with septic shock admitted to Yangjiang Traditional Chinese Medicine Hospital,Zhujiang Hospital in Guangzhou City and Yangchun People′s Hospital were selected as research objects,the patients were divided into conventional treatment group and Metoprolol group by random number table method,with 20 cases in each group.Patients in the conventional treatment group received routine treatment,while patients in the Metoprolol group received Metoprolol treatment on the basis of routine treatment.The heart rate,mean arterial pressure,central venous pressure (CVP),central venous oxygen saturation (ScvO2) and urine volume before and after treatment were compared between the two groups.The cardiac index (CI) and peripheral vascular resistance index(SVRI) of the two groups were compared at different time after treatment (4,8,16,24,36,48,72,96 h after treatment).The incidence of heart failure and death in 28 d were compared between the two groups.Results Before treatment,there were no significant difference in heart rate,mean arterial pressure,CVP,ScvO2,urine volume,CI and SVRI between the two groups (P>0.05).There was no significant difference in the mean arterial pressure between the two groups before and after treatment (P>0.05).The heart rate of Metoprolol group after treatment was slower than that before treatment,the difference was statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in heart rate before and after treatment in conventional treatment group (P>0.05).After treatment,the CVP,ScvO2 and urine volume of the two groups of patients were higher than before treatment,the differences were statistically significant (P<0.05).After treatment,the heart rate of Metoprolol group was slower than that of the conventional treatment group,and the CVP,ScvO2 and urine volume were higher than those of the conventional treatment group,the differences were statistically significant (P<0.05).There was no significant difference in the mean arterial pressure between the two groups (P>0.05).There were no significant difference between the two groups in CI (4,8,16,24,36,48,72,96 h after treatment) and SVRI (8,16,24,36,48,72,96 h after treatment) (P>0.05).SVRI of Metoprolol group was lower than that of conventional treatment group 4 h after treatment,the difference was statistically significant (P<0.05).The incidence of heart failure(40.0%) and 28 d mortality (10.0%) in Metoprolol group were lower than those in conventional treatment group (75.0%and 40.0%),the differences were statistically significant (P<0.05).Conclusion The application of Metoprolol to sepsis on the basis of full fluid resuscitation and stable hemodynamics can effectively reduce heart rate,heart failure rate and 28 d mortality,which is worthy of promotion.

[Key words] Septic shock;Metoprolol;Heart rate;28 d mortality

[中图分类号] R614

[文献标识码] A

[文章编号] 1674-4721（2019）9（c）-0102-04

[基金项目]广东省阳江市医疗卫生类科技计划项目（社发【2017】39）

（收稿日期：2019-04-30 本文编辑：孟庆卿）