肝门部胆管癌（HCCA）是临床常见的胆道系统恶性肿瘤之一[1]。由于肝门部的位置特殊，解剖结构复杂，血管紧密，肿瘤多呈浸润性生长，手术切除的难度较高。HCCA患者的胆管长期受到肿瘤组织的生长压迫，往往伴有梗阻性黄疸，胆汁长期淤积导致机体的内环境发生紊乱，引发肝肾功能、免疫系统以及血液系统的损伤[2-3]。有学者认为如果术前不能改善患者的黄疸状态，可能会影响患者手术安全，增加术后并发症的风险[4]。理论上，术前减黄能缓解黄疸症状，减少术后并发症，但目前对患者预后的具体影响并不明确，且由于术前减黄治疗方法均为有创性操作，因此肝切除术前是否必要行减黄治疗尚存在争议[5]。本研究选取我院收治的HCCA患者作为研究对象，将其分为两组，探讨术前胆道减黄对HCCA手术患者疗效及预后的影响，旨在为临床治疗提供依据，现报道如下。

选取2015年3月～2017年3月我院收治的78例HCCA患者作为研究对象，其中男43例，女35例；年龄 51～74 岁，平均（63.6±5.8）岁；平均黄疸时间（11.4±3.4）d；Bismuth 分型：Ⅱ型 25 例，Ⅲ型 36 例，Ⅳ型 17例。将78例患者按其就诊顺序随机分为实验组和参照组，每组各39例。参照组中，男21例，女18例；年龄50～73 岁，平均（63.4±5.6）岁；平均黄疸时间（11.2±3.3）d；Bismuth 分型：Ⅱ型 13 例，Ⅲ型 17 例，Ⅳ型 9例。实验组中，男22例，女 17例；年龄 52～74岁，平均（63.8±5.9）岁；平均黄疸时间（11.6±3.5）d；Bismuth 分型：Ⅱ型12例，Ⅲ型19例，Ⅳ型8例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经相关医学伦理委员会批准，参与研究者均知情同意。

纳入标准：①经临床确诊为HCCA；②Bismuth分型为Ⅱ型及以上；③需行半肝及以上切除根治术。排除标准：①依从性较差者；②合并严重的心脑血管疾病者；③严重精神障碍的患者；④已发生远处转移者。

实验组患者先给予经皮经肝胆管引流减黄治疗再行肝切除术，先采用多普勒超声探查右前叶胆管，了解附近血管分布情况，然后在B超引导下避开肝脏内部动脉、门静脉进行穿刺左右侧的肝内胆管，随后退出穿刺针，置入扩张管抽尽胆管内胆汁，然后置入引流导管，外部连接引流袋。引流减黄期间注意进行抗炎、补液以及保肝治疗。引流时间为1～3周，然后再根据患者情况进行根治性肝切除手术。参照组患者直接行根治性肝切除手术治疗。

分别于引流前和引流后抽取空腹静脉血，观察实验组患者在减黄治疗前后的总胆红素（TB）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酸氨基转移酶（γ-GT）以及碱性磷酸酶（ALP）等肝功能指标变化情况，分析比较两组患者的手术时间、术中出血量、输血量以及住院时间等相关指标。于术后随访1年，统计两组的术后切口感染、腹腔出血、胆漏、膈下脓肿等并发症发生情况以及术后1年内死亡率。

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差(±s）表示，组间资料差异采用t检验，计数资料的描述以百分比表示，组间资料差异采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

实验组减黄治疗后的TB、ALT、γ-GT以及ALP等肝功能指标均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 实验组患者减黄治疗前后肝功能指标变化情况的比较（n=39，±s）

两组患者的手术时间、住院时间和术中输血量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。实验组患者的术中出血量少于参照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者手术一般情况的比较（±s）

实验组和参照组的术后并发症总发生率分别为51.3%、46.2%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者术后1年内的死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者并发症发生情况和死亡率的比较[n（%）]

HCCA患者多伴有恶性梗阻性黄疸，胆汁淤积会诱导肝细胞凋亡，常会损伤患者的肝功能、免疫功能等[6]。研究发现术前肝功能直接影响患者手术的耐受程度，也是影响患者根治术后并发症的重要因素[7]。减黄治疗能降低患者的TB水平，在一定程度上恢复患者的肝功能，因此多数学者将术前减黄治疗作为拟行肝切除术治疗患者围术期的常规处理措施之一[8-9]。但是术前减黄治疗所需时间较长，增加了肿瘤转移的可能性，使患者错过最佳手术时间，而且减黄治疗本身为有创性操作，其治疗本身也会带来一定的并发症，因此术前减黄治疗的必要性在临床上一直存在争议。明确术前减黄治疗对HCCA手术患者的效果以及预后的影响，对于临床治疗具有积极的指导意义[10]。本研究中，实验组患者在术前经减黄治疗后，TB、ALT、γ-GT以及ALP等肝功能指标较治疗前均明显降低（P＜0.05），提示术前胆道引流减黄治疗能有效改善患者的黄疸症状，在肝功能损伤方面有确切的改善效果，与国内外大部分研究报告[11-12]一致。但是本研究结果中，两组患者的手术时间、住院时间、术中输血量等一般情况均无明显差异，且伤口感染、腹腔出血、胆漏、膈下脓肿等并发症发生情况以及术后1年内死亡率方面均无统计学意义（P＞0.05），提示术前减黄治疗对于患者术后的并发症和死亡率方面并无明显改善作用，分析可能是为了争取手术时机，术前减黄治疗时间不足，黄疸治疗不彻底有关。患者TB水平未能降至正常范围即接受手术切除，使减黄治疗并不能呈现出足够的优势，无法有效改善患者预后[13]。王有枝等[14]的报道显示，术前行减黄治疗组患者的术后并发症仍高达57.41%，与非减黄组的并发症相当，两组的病死率也无统计学意义 （P＞0.05），与本研究结果相近，但研究都只统计了术后1年内的病死率，缺乏对患者长期预后影响的深入研究。张雅敏[15]的研究中则指出减黄治疗会增加腹腔感染、出血的可能性，对于肝切除剩余量＞40%的患者不建议采取减黄治疗。不过对于行合并肝叶切除或者扩大肝叶切除术的患者以及术前中总胆红素水平＞200 μmol/L，肝功能明显受损，术后有可能发生肝功能衰竭的患者可根据其手术时机、经济条件等综合情况，考虑采取减黄治疗改善患者肝功能和身体状态后再行根治术。

综上所述，术前胆道减黄能有效改善HCCA手术患者的肝功能，但并不能明显降低术后并发症发生以及死亡率，对于术前肝功能较差的患者可综合考虑情况后进行选择性减黄治疗。

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Influence of preoperative yellow reduction of bile duct on curative effect and prognosis of patients with hilar cholangiocarcinoma

LIU Yun-feng
The Second Department of General Surgery,People′s Hospital of Kaizhou District in Chongqing City,Chongqing 405400,China

[Abstract]Objective To investigate the influence of preoperative yellow reduction of bile duct on the curative effect and prognosis of hilar cholangiocarcinoma.Methods From March 2015 to March 2017,78 patients with hilar cholangiocarcinoma were selected and randomly divided into the experimental group and the reference group according to the order of treatment,with 39 patients in each group.The patients in the control group were treated with direct hepatectomy,the patients in the experimental group were treated with percutaneous transhepatic bile duct drainage before hepatectomy.The changes of liver function before and after treatment were observed in the experimental group,and the related indexes,postoperative complications and 1 year mortality were analyzed and compared between the two groups.Results The liver function indexes such as TB,ALT,γ-GT and ALP in the experimental group after treatment were all lower than those before treatment,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in operative time,hospitalization time and blood transfusion volume between the two groups (P＞0.05),the amount of intraoperative blood loss in the experimental group was less than that in the control group,the difference was statistically significant(P＜0.05).There was no significant difference in postoperative complications and 1-year mortality between the two groups (P＞0.05).Conclusion Preoperative yellow reduction of bile duct can effectively improve liver function of patients with hilar cholangiocarcinoma,but it can not significantly reduce postoperative complications and mortality.Patients with poor preoperative liver function can be treated with selective yellow reduction.

[Key words]Hilar cholangiocarcinoma;Hepatobiliary drainage;Yellow reduction therapy;Prognosis

[中图分类号]R735.8

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）1（b）-0077-03

（收稿日期：2018-06-26本文编辑：祁海文）