甲状腺癌系常见内分泌肿瘤。甲状腺癌的区域淋巴结转移风险较大，尤其Ⅵ区淋巴结转移率高达50%以上[1]。据有关专家称，淋巴结转移情况对肿瘤临床分期、手术方案制定、术后综合治疗等均会造成影响[2]。多项证据显示，淋巴结转移会增加甲状腺癌患者的术后复发风险[3-5]。随着人们健康意识的增强及检查设备的改进，甲状腺癌检出率不断升高。甲状旁腺保护及淋巴结清扫范围的选择是甲状腺癌手术的关键[6]。纳米炭为第三代淋巴结示踪剂，可将淋巴结染为黑色帮助术中辨别，目前已经在国际及国内大型医院中得到广泛应用。本研究旨在观察纳米碳淋巴示踪剂用于甲状腺癌手术淋巴结清扫的效果，现报道如下。

选取本院2015年1月～2017年12月收治的60例甲状腺癌患者进行前瞻性研究，按随机数字表法分为观察组与对照组，各30例。观察组中，男13例，女17例；年龄 44～67 岁，平均（51.89±8.65）岁；肿瘤直径 1.5～3.3 cm，平均（2.31±0.68）cm；TNM 分期：T1期 15 例，T2期10例，T3期5例。对照组中，男14例，女16例；年龄 42～68 岁，平均（52.74±7.92）岁；肿瘤直径 1.4～3.2 cm，平均（2.27±0.59）cm；TNM 分期：T1期 12 例，T2期 11 例，T3期7例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①行择期甲状腺全切除+中央区及侧颈淋巴结清扫术；②经术前细针穿刺细胞学检查明确诊断；③为首次甲状腺手术；④本研究获医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。排除标准：①仅行中央区清扫者；②既往有颈部手术史、甲状腺手术史、颈淋巴结结核史；③合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎者。

全身麻醉插管，患者取平卧颈过伸位，取颈部胸骨切迹上2 cm顺皮纹作弧形切口，将皮肤、皮下组织、颈阔肌逐层切开。顺颈白线分开颈前肌，显露患侧甲状腺前面。观察组于患侧甲状腺2、4两点各注射0.2 ml纳米炭混悬注射液（重庆莱美药业有限公司，国药准字 H20073246， 规格：0.5 ml∶25 mg）， 对照组注射0.2 ml的亚甲蓝注射液（江苏济川制药有限公司，国药准字 H32024827，规格：20 mg∶2 ml×5 支）。 注射时先回抽，缓慢推注，注射后用纱布按压注射部位防止渗漏，约15 min后行甲状腺全切、继而中央区淋巴结清扫，最后侧颈淋巴结清扫术。标本整块切下，送冰冻及常规病理检查。仔细检查手术切除标本淋巴结，记录两组染色情况，然后病理检测所有淋巴结转移情况及所切除标本中有无甲状旁腺。两组手术及术后病理解剖由同一医疗小组完成。

1.3.1 淋巴结检出情况 比较两组的淋巴结总检出数目、每例淋巴结检出数目、染色淋巴结检出数目、直径＜2 mm淋巴结检出数目。

1.3.2 淋巴结转移情况 比较两组的淋巴结转移阳性率，记录两组的淋巴结转移阳性率、转移淋巴结检出数目、染色的转移淋巴结检出数目。

1.3.3 甲状旁腺误切与术后并发症 比较两组的甲状旁腺误切率。分别于术前、术后1 d检测两组患者的血钙浓度和血清甲状旁腺素水平，记录两组的甲状旁腺功能减退（血清PTH＜15 pg/ml）发生率、低钙血症（游离钙浓度＜1.1 mmol/L）发生情况，比较术后并发症总发生率。

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用独立样本 t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，理论频数＜5时采取连续校正χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

观察组的淋巴结总检出数目、每例检出淋巴结数目、染色淋巴结数目、直径＜2 mm的染色淋巴结检出数目均显著高于对照组（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组淋巴结检出情况的比较（枚，±s）

两组的淋巴结转移阳性率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的转移淋巴结检出数目与染色淋巴结转移数目均显著高于对照组（P＜0.05）（表2）。

表2 两组淋巴结转移情况的比较（枚，±s）

两组的甲状旁腺误切率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组的暂时性甲状旁腺功能减退、低钙血症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组的术后并发症总发生率显著低于对照组（P＜0.05）（表3）。

表3 两组甲状旁腺误切与术后并发症的比较[n（%）]

 

“*”表示为连续校正卡方

淋巴结转移为甲状腺癌常见转移途径之一，术中彻底清扫颈部淋巴结对患者预后有重要影响。相关研究显示[7-8]，淋巴示踪剂的应用可帮助标记淋巴结，为术中淋巴结的清扫提供指导，但同时也存在以下问题：①为避免并发症，往往导致甲状腺癌手术范围不规范，牺牲了治疗效果；②手术范围足够但并发症发生率高，易引起医疗纠纷。如何在术中避免误切甲状旁腺并彻底清扫淋巴结成为当前研究热点。

亚甲蓝注射液为第一代示踪剂，安全性高，可识别甲状旁腺并显示肿瘤周围淋巴结情况，价格低廉，但其存在染色起效慢、色素消褪快的缺点[9-10]。纳米碳为第三代示踪剂，是由10-9m级碳颗粒制成的混悬液，大小均匀，染色快，持续时间长，弥补了亚甲蓝注射液的缺点[11]。恶性肿瘤手术中，于肿块或附近组织注射纳米碳可使恶性肿瘤的引流淋巴组织染黑，定位前哨淋巴结，有助于肿瘤淋巴结转移的判断，为术中淋巴结清扫范围提供指导[12-13]。本研究中，观察组的淋巴结总检出数目、每例检出淋巴结数目、转移淋巴结检出数目均显著高于对照组（P＜0.05），提示纳米炭混悬注射液较之亚甲蓝注射液在甲状腺癌淋巴结清扫术中的相对优势。注射纳米炭混悬注射液到癌灶周围组织间隙后，其可通过渗透扩散及巨噬细胞的胞饮作用顺利进入引流毛细淋巴管，并滞留、集聚在相应淋巴结中，将淋巴结染为黑色，实现了淋巴结的活体染色，达到了示踪目的[14-15]，便于术中淋巴结清扫过程的分辨，故观察组的整体淋巴结检出情况优于对照组。观察组的直径＜2 mm淋巴结检出数目达（71.20±14.32）枚，显著高于对照组的（38.65±12.14）枚，原因在于纳米碳具有高度淋巴系统趋向性，对微小淋巴结（＜2 mm）的显示更有优势，示踪作用相对精准[16]，虽价格昂贵，但适用于淋巴结较多者。

甲状腺手术中，术中识别并保护甲状旁腺可有效避免术后甲状旁腺功能减退[17-18]。纳米炭混悬注射液有利于良好显示淋巴结，且甲状旁腺不会受到染色影响，清扫时清除黑染组织、保留未黑染组织[19]，即可确保彻底清扫并避免甲状旁腺损伤，降低甲状旁腺误切风险，这是观察组并发症总发生率（10.00%）显著低于对照组（30.00%）的主要原因。本研究中，两组的甲状旁腺误切率比较，差异无统计学意义，推测与样本量较少有关。孙善平等[20]的研究显示，纳米炭淋巴结示踪剂在甲状腺癌中的应用可有效提高淋巴结检出量，为手术方案及综合治疗提供参考，与本研究结论一致，但该研究未设置对照组，本研究中设置亚甲蓝注射液进行对照，所得结论的可信度更高。

综上所述，纳米炭混悬注射液在甲状腺癌手术中的应用有助于术者准确辨认淋巴结分布范围及甲状旁腺，彻底清扫术中淋巴结并保护甲状旁腺，保证手术效果，提高甲状腺癌手术的规范性，临床价值较高。

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Application effect of Carbon Nanoparticles Suspension Injection in lymph node dissection of thyroid cancer

DING Ji-weiSHEN Wen-hua LIU Yan-zhang
Department of General Surgery,Xiaolan People′s Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province,Zhongshan 528415,China

[Abstract]Objective To observe the effect of Carbon Nanoparticles Suspension Injection in lymph node dissection of thyroid cancer.Methods A total of 60 patients with differentiated thyroid cancer admitted to our hospital from January 2015 to December 2017 were enrolled in the study.They were divided into the observation group and the control group according to the random number table method,with 30 cases in each group.The observation group injected 0.2 ml Carbon Nanoparticles Suspension Injection,while the control group injected 0.2 ml Methylthioninium Chloride Injection.Both groups was treated with total thyroidectomy and central lymph node dissection combined with lateral cervical lymph node dissection.The number of total detected lymph nodes,the number of lymph nodes detected in each case,the number of stained lymph nodes detected,the number of lymph nodes for diameter＜2 mm,the positive rate of lymph node metastases,the number of metastatic lymph nodes detected,the number of stained metastatic lymph nodes detected,the parathyroid error rate,the total incidence of postoperative complications were compared between two groups.Results The total number of lymph nodes,the number of lymph nodes detected in each case,the number of stained lymph nodes detected,the number of lymph nodes for diameter＜2 mm,number of metastatic lymph nodes detected and the number of stained metastatic lymph nodes detected in the observation group were significantly higher than those in the control group (P＜0.05).There were no significant difference in the positive rate of lymph node metastases,the parathyroid error rate between the two groups(P＞0.05),and the total incidence of postoperative complications in the observation group was 10.00%,which was significantly lower than 30.00%of the control group (P＜0.05).Conclusion The application of Carbon Nanoparticles Suspension Injection in thyroid cancer surgery can help to understand the situation of lymph nodes,improve the accuracy of lymph node dissection,effectively protect parathyroid glands,reduce complications and medical disputes.

[Key words]Thyroid carcinoma;Lymph node dissection;Lymphatic tracer

[中图分类号]R736.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）1（b）-0061-04

[基金项目]广东省中山市科技计划项目（2016B1090）

（收稿日期：2018-07-03本文编辑：祁海文）