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牙周炎是侵犯牙周支持组织和牙龈的慢性感染性破坏性疾病，是导致成年人牙齿丧失的主要原因，占总数的2/5以上[1]。正常情况下，牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离约1～2 mm，若＞2 mm则视为牙槽骨吸收[2]。有研究显示，当牙槽嵴吸收超过根长的2/3后，牙髓病变的概率增加，牙髓病变反过来又会影响牙周组织的修复，形成恶性循环[3-4]。因此，部分学者认为治疗重度牙周炎时，不论是否出现牙髓症状，均应同时治疗牙周和牙髓[5-7]。本研究通过探讨牙周牙髓联合治疗的效果，为重度牙周炎提供更好的治疗方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年3月～2018年3月我院口腔内科门诊治疗的26例（38颗患牙）重度牙周炎患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组各13例（19颗患牙）。研究组中，男7例（10颗患牙），女6例（9颗患牙）；年龄 24～65 岁，平均（32.57±12.55）岁。对照组中，男 8 例（11 颗患牙），女 5例（8颗患牙）；年龄 23～65 岁，平均（31.98±12.14）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，并将治疗目的、方法和注意事项等告知患者及其家属，患者本人或家属均签署知情同意书。随访6个月，无一例失访。

纳入标准：根据Armitage诊断标准[8]，根尖片显示牙槽骨破坏超过根长的2/3或临床附着水平＞6 mm的患者，无牙髓症状，为非死髓牙（经牙髓活力测定仪判定）。排除标准：近3个月使用过抗生素或非甾体类药物者；有牙髓症状者；最近一年接受过牙周或牙髓治疗者；月经、妊娠期的患者。

1.2 方法

在全面检查口腔内牙周炎患者患牙的基础上，拍全口曲面断层片，根据标准选取患牙。然后对患牙实行全口超声波龈上洁治术后，记录患牙的基线指标，然后拍摄标准系列根尖片。对照组采用Gracey龈下刮治器配合超声波洁治器进行龈下刮治术，分两次完成后进行根面平整。研究组在对照组的基础上，先实行根管治疗，具体步骤为如下。局麻下开髓，拔除牙髓，测定根管长度，逐步后退技术预备根管，采用10 ml 17%的EDTA和10 ml 2.5%的 NaOCl交替冲洗10 min，吹干，用氢氧化钙封7 d后，再用牙胶尖侧向和根管糊剂加压填充。维持治疗6个月，每3个月复查标准系列根尖片和其他检查指标。

1.3 观察指标及评价标准

测量并比较两组患者患牙唇（颊）侧和舌（腭）面近中、中央、远中5个测量点的牙周袋探诊深度（PPD）、相对附着水平（RAL）、釉牙骨质界至骨缺陷底的距离（CEJ-BD）、釉牙骨质界至牙槽嵴顶的距离（CEJ-AC）和计算机辅助骨密度影像分析值（CADIA）。①PPD：用牙周电子探针测量游离龈边缘至牙周袋底的距离。取6次测量值的平均值。②RAL：测量唇（颊）、舌（腭）面中央点到牙周袋底的距离，取2次测量值的平均值。③CEJ-BD、CEJ-AC：标准系列根尖片采用Rinn平行投照系统和个人红色印模膏印迹定位装置测量得到。电压90 mV，电流为4 mA，前后牙曝光时间分别为0.12 s和0.18 s。采用Densitoptix数字化影像处理系统将存储在磷感光版上的影像信息扫描存入电脑，再通过Digora 4.0测量。④CADIA：选择非治疗区域的4 mm×4 mm像素大小的区域作为对照区域，同时在系列片中骨缺损部位的中部同一位置选择同样大小的观测区域，记录骨密度值，并校正结构噪音。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（

±s）表示，采用 t检验，以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，两组患者的 PPD、RAL、CEJ-BD、CEJ-AC和CADIA比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗3、6个月后，两组患者的 PPD、RAL、CEJ-BD、和 CEJ-AC低于治疗前，CADIA高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗 3、6 个月后，研究组患者的 CEJ-BD、和CEJ-AC低于对照组，CADIA高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗 3、6 个月后，两组患者的PPD和 RAL 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 1）。

表1 两组患者治疗前后PPD、RAL、CEJ-BD、CEJ-AC和 CADIA的比较（mm，

±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组同期比较，#P＜0.05

3 讨论

重度牙周炎的治疗一直是临床治疗中的难点，一般临床对牙髓尚有活力的重度牙周炎患者主张采用单纯牙周治疗，除非出现牙髓症状时才联合牙髓治疗。但牙周组织和牙髓组织在解剖学方面存在许多生理性和非生理性交通通道[9-10]，且二者的感染微生物也有高度相似性[11]，重度牙周炎损害的不仅是牙周组织，还会通过牙髓牙周的交通支间接损害牙髓，使牙髓处于一种亚临床状态，这种亚临床病变的牙髓状态会影响牙周治疗后牙周组织的愈合[12-13]。只有彻底地清除根管内的感染微生物，根尖周组织才能很好的愈合，良好的根管封闭才能避免根管内残留感染微生物通过根尖孔再次感染牙周组织，同时牙髓治疗过程中使用的药物对牙周愈合也有一定影响[14-15]。

PPD和RAL是反应牙周软组织疗效的常用指标，但无法估计牙周软组织的恢复情况，易受多种因素的影响，准确性有限。本研究结果显示，治疗3、6个月后，两组患者的PPD和RAL低于治疗前（P＜0.05）；两组患者的PPD和RAL比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示短期的牙髓状态可能对这两个指数影响不大，但是否具有长期影响还需进一步研究。CEJ-AC和CEJ-BD是反应牙槽嵴顶骨和骨缺陷底部两个位置再生状况的指数。治疗3、6个月后，两组患者的CEJ-BD、和 CEJ-AC 低于治疗前（P＜0.05）；治疗 3、6个月后，研究组患者的CEJ-BD、和CEJ-AC低于对照组（P＜0.05）。提示牙周牙髓治疗更有利于牙周骨组织的再生。CADIA是测量骨密度的较为客观和准确的一种线性影像学指标，本研究结果显示，治疗3、6个月后，两组患者的CADIA高于治疗前（P＜0.05）；治疗3、6个月后，研究组患者的CADIA高于对照组（P＜0.05）。提示对照组可能由于牙髓病变的亚临床状态影响了牙周治疗效果，牙周牙髓联合治疗更有利于骨组织的恢复。

综上所述，与单纯牙周治疗比较，牙周牙髓联合治疗更有利于骨组织的恢复，治疗效果更好。

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