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处方是由注册的执业医师或执业助理医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学专业技术人员为患者审核、调配、核对、发药的医疗文书，是处方开具者与处方调配者之间的书面依据，具有法律、技术和经济上的意义[1]。处方是否合理，关乎医患关系、医疗质量甚至生命安全。为了解宁夏医科大学总医院肿瘤医院门诊不合理处方现状，对2016年的门诊事前干预的不合理处方进行回顾性分析，以探索不合理处方干预的可行性流程，不断提高处方质量，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1～12月宁夏医科大学总医院肿瘤医院门诊药房，药师从药师审方系统（HIS）中记录留存的事前干预的不合理处方，共403张。

1.2 方法

1.2.1 取药流程患者就诊后持本人登记号或导诊单（麻醉精神药品持医师处方）到收费处缴费，之后在门诊药房取药。调配药师按照从收费处传出的缴费药品信息清单进行审核调配，审核药师依据患者提供的收费凭据，在HIS系统打开电子处方，按照“四查十对”进行处方再次审核，合理处方发药；不合理的处方由审核药师与上级药师讨论后，及时与处方医师沟通，进行干预，并记录留存该患者用药的处方信息。

1.2.2 处方审核依据药师审核处方的合理性是按照《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《中华人民共和国药典·临床用药须知》（2015年版）、药品说明书等，对用药不合理的处方进行干预。本研究涉及不合理处方干预类型及具体内容见表1。

表1 不合理处方类型及具体内容

2 结果

403张事前干预的不合理处方中，医师接纳药师建议的有327张，干预成功率为81.14%。事前干预的不合理处方中，各不合理处方项的干预成功率见表2。以科室进行统计，肿瘤内科145张，肿瘤外科220张，放疗科38张，具体各项所占不合理处方例数和排序见表3。各科室具体不合理项干预成功率见表4。

表2 不合理处方项干预成功率

表3 科室用药干预张数及排序（张）

3 讨论

3.1 不规范处方

《处方管理办法》第十九条规定，急诊处方一般不得超过3日用量；一般处方不得超过7日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。本研究结果显示，开具电子处方时未写临床诊断或临床诊断书写不全及药品用量延长未注明原因的处方占不合理处方的前两位，平均干预成功率分别是86.73%和60.64%。

肿瘤专科医院，就诊人群大部分为肿瘤患者，肿瘤患者虽有年轻化趋势[2]，但在宁夏医科大学总医院肿瘤医院就诊的多为中老年人群，合并其他慢性病较多，如糖尿病、高血压等，也有一些疾病是放化疗引起的，如骨髓抑制，恶心呕吐，疼痛等。通过事前干预，发现延长处方用量的是需要长期用药的慢性病，如高血压和癌痛。本研究结果显示，不规范处方在肿瘤内科和外科更为普遍，但在目前医疗模式和就诊程序下干预效果较差[3]。

门诊医师的主要诊疗对象是肿瘤患者，通常只书写一种诊断，可能会忽略其他疾病的诊断信息，导致电子处方录入不全。因完善诊断在患者缴费完毕或取药后医师均可在HIS系统中操作，不需要患者再重复就诊程序，医师也可在闲暇之余完成，所以干预效果较好。但由于门诊医师和药师，工作节奏快，且任务繁重[4]，不能达到百分百的干预成功率。

表4 科室用药干预成功率

“-”表示无数据

3.2 用药不适宜处方

3.2.1 取药数量不适宜取药数量不适宜占不合理处方的第三位，平均干预成功率为97.14%。尤其是肿瘤外科，占的例数最多。因肿瘤外科不仅承担术后复查，也承担乳腺和甲状腺疾病的诊治，如甲状腺结节、肿大及良恶性肿瘤等，在术前或术后患者需要服用左甲状腺素钠片，该药是100片/盒，系统维护是以片为单位，医师在开具药品时稍不注意就将一盒开成一片，导致取药数量不合适。其他两个科室也因系统维护的药品单位不同，导致医师开药失误，干预效果较好。

3.2.2 用法用量不适宜医师开具的药品用法用量与说明书不一致占用药不适宜处方的第四位，平均干预成功率为81.48%。这种不适宜处方的开具主要是医师对药品说明书不熟悉，尤其是缓控释制剂，如羟考酮缓释片一天两次，一次一片半，这种半片的用法不仅会破坏剂型的骨架结构和释放系统，也会降低疗效，增加不良反应[5]。也有同种药品，剂型不同，导致医师混淆用法用量，如平消胶囊（4～8粒，tid），平消片（4～5粒，tid）。因患者取药不在当天或坐诊医师已下班，部分患者不愿麻烦，药师只能交代正确的用法用量，所以干预效果较低。

3.2.3 遴选的药品不适宜遴选药品不适宜位列第五位，平均干预成功率为94.44%，也因医师对药品书品说明不熟悉或问诊不仔细，导致选药不当，如乳腺癌患者绝经前用他莫昔芬，绝经后用来曲唑；放化疗后的呕吐不能选用甲氧氯普胺注射液，这在说明书中是禁忌的。

3.2.4 适应证不适宜该不合理处方在肿瘤内科和放疗科例数较少，肿瘤外科较多，但平均干预成功率较高，为92.31%。如结直肠癌患者做肠镜用聚乙二醇4000散，该药用于治疗便秘，做肠镜可选用复方聚乙二醇电解质散。此种干预初级医师容易接受建议，极个别主任医师不太重视说明书的内容而往往以自己对药品的了解经验用药[3]。

3.2.5 重复给药重复用药处方所占例数较少，主要体现在医师对药品不太了解或盲目想提高药效而将作用相似的药品联用[6]。如对于骨质疏松患者，医师会同时开具醋酸钙和维D钙咀嚼片，这不仅会加大患者的经济负担，也会造成不良反应的增加[5]。

3.2.6 溶媒不适宜部分医师对某些药物的理化性质了解不够或用药习惯导致，也对此类对问题的严重性不够重视，其干预成功率为66.67%。如卡铂注射液用生理盐水稀释，这可能使卡铂转化成顺铂，导致不良反应增加，达不到预期的用药目的，因为不同药物选择不同溶媒溶解对保持药物稳定性、酸碱度和降低不良反应有明显影响[7]。

3.3 超常处方

超常处方中，无适应证用药在不合理处方例数虽少，但也有存在，干预成功率较低，为71.43%。《处方管理办法》第十四条明确要求医师按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方[1]。由于疾病特点，使超说明书用药在抗肿瘤治疗中普遍存在[8]。临床诊疗活动中超出说明书用药的情况有时无法避免，说明书中的适应证已不能完全满足治疗，如沙利度胺用于乳腺癌患者的治疗[9]，恩度用于乳腺癌和卵巢癌治疗[10]等。

4 建议

4.1 门诊药师和医师

2016年共发放处方61 364张，事前干预不合理处方仅有403张，后期抽检的处方中仍有不合理处方存在[11]，这是由于每位药师掌握的药学和临床知识的差异，导致审方和干预能力参差不齐，不利于提高临床药物使用水平[12]。为提高处方质量，保障患者安全合理用药，药师加强专业知识学习和积累，也要多加关注国内外最新的临床用药指南。医师也要关注本科室所涉猎的药品知识，如新的治疗方案、临床用药指南等。同时，药师和医师也应加强责任感，充分利用自身专业优势，履行自身专业应尽的职责[13]。院方应重视用药的合理性，并制定统一的处方审核标准，完善审核制度，从多方面进行临床用药干预。如加大事前审核力度，改变事后审核处方的滞后性，对药师和医师建立有效的奖惩制度等[14]，以保障患者用药的安全、合理，减少因不合理用药而产生的医疗纠纷。

4.2 信息系统

门诊电子处方应实行收费前审核，优化门诊患者就医流程。医师开具处方后，处方全部信息传至药师的处方审核系统，经药师审核通过的处方，患者在收费处可直接缴费。这样也减少患者往返多次的不便，能及时、有效地拦截不合理处方，充分发挥药师在处方审核和干预中的作用[15]。也可在HIS系统中设置拦截不合理用药提示[3]，医师及时发现问题，节省时间，提高工作效率，也能降低医患矛盾。

综上所述，不合理用药的干预过程任重而道远，需要不断的努力，进一步完善合理应用药物的干预措施，以逐步达到降低、控制不合理处方用药的目的，促进合理用药。

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