近年来，多项数据显示全球恶性肿瘤发病率和死亡率均呈上升趋势，其死亡率仅次于心脑血管疾病，恶性肿瘤已成为全球成人死亡的主要原因之一。目前对于恶性肿瘤的治疗临床主要以化疗、手术等方式为主，其中静脉输液作为临床化疗的主要手段，能快速提高血药浓度，从而起到杀伤肿瘤细胞的作用，但静脉用药具有一定的危险性，若药液配置不当会引起药物发生一些理化性质的改变（pH值改变、新化学物质生成、溶液微粒超标、药物沉淀等），导致患者用药后会出现不同程度的不良反应（变态反应、休克等），危及患者的生命安全[1] 。静脉药物配置中心（PIVAS）是医院对抗菌药、全静脉营养液（TPN）等药物集中配置的场所，其依据药品生产质量管理规范，根据医师处方让接受培训的专业人员在洁净操作环境下科学调配药物，以确保药物的质量[2] 。相关数据显示，我国每年约有200万新发患者，大量的抗肿瘤药被用于临床治疗，但考虑到这类药物除了对人体肿瘤细胞有灭杀作用，同时杀死大量正常细胞，还存在致突变、致畸的风险[3] 。如何提高抗肿瘤药物安全、合理、有效的使用，一直被临床医务人员广泛关注，本研究回顾性分析我院PIVAS调配的2000组抗肿瘤药物处方进行统计分析，筛选出不合理处方，探讨抗肿瘤药物处方不合理的原因及相关解决措施，现报道如下。

回顾性分析2014年8月～2017年8月我院PIVAS调配的2000组抗肿瘤药物处方，对患者基本信息，处方中抗肿瘤药名称、规格、剂量、疗程及溶剂名称、剂量等情况进行分析，筛选出不合理处方，本研究共有127组处方不合格。

依据各类抗肿瘤药物说明书，参考《中华人民共和国药典：临床用药须知》[4] 《临床静脉用药调配与使用指南》[5] 《新编药物学》[6] 《中国国家处方集》[7] 等回顾性分析2014年8月～2017年8月我院PIVAS调配的2000组抗肿瘤药物处方，将不合理处方分类统计。

统计处方中溶剂的用量和选择是否合理，抗肿瘤药物的给药途径、剂量、给药顺序及其他不合理用药情况；统计常见抗肿瘤药物的溶媒、浓度、输注时间的选择；统计抗肿瘤药物联合用药的给药顺序。

2000组处方中共有127组处方不合格，所占比例为6.35%，其中溶剂不合理占70.08%（89/127），表现为用量不当和选择不当；抗肿瘤药不合理占22.05%（28/127），包括给药途径不合理、剂量不合理及给药顺序不合理；其他不合理占7.09%（9/127）（表1）。

表1 处方不合理情况分析（n=127）

不同抗肿瘤药所用溶剂、药液稳定性存在差异，因此临床输注时间、注意事项不同，具体见表2。

在临床抗肿瘤药物联合应用时有一定的给药顺序，若用药顺序错误会影响药物的抗肿瘤效果或引发严重的不良反应，具体见表3。

表2 常见抗肿瘤药溶媒、浓度及输注时间的选择

表3 抗肿瘤药物联合用药的给药顺序

处方作为患者用药的依据，其合理性不仅影响疾病的治疗效果，还决定患者的用药安全，尤其对于恶性肿瘤患者，化疗药物毒副作用较大，若用药质量差，轻者引发不良反应，重者危及患者的生命安全[8] 。PIVAS作为医院静脉药液调配中心，承担着患者抗肿瘤药物的配置工作，本研究通过分析PIVAS抗肿瘤药处方的合理性，找出处方中存在的问题，分析原因、提出相应建议，以提高药物质量和用药安全[9] 。本研究结果显示，共有127组处方不合格，所占比例为6.35%，且处方不合理主要为溶剂不合理（70.08%）所致，表现为用量不当和选择不当，同时抗肿瘤药不合理（22.05%）也是处方不合理的重点问题，包括给药途径不合理、剂量不合理、给药顺序不合理。下面对抗肿瘤药物处方主要存在的问题进行具体分析，并提出相应的解决措施。

溶剂选择不合理主要为医生在开具处方时，未考虑到溶剂性状、酸碱性等情况，导致药物与溶剂可能产生反应，造成治疗药物地降解，产生沉淀物，加之从PIVAS配置完成到患者输液期间需要一定时间，使得溶剂与药物之间的理化反应时间充分，从而影响药物的治疗效果。如临床在用依托泊苷时溶剂应选择0.9%的氯化钠溶液进行稀释，若使用5%的葡萄糖溶液或葡萄糖氯化钠溶液进行稀释，会药物产生微细沉淀而失效，易引发患者出现喉痉挛、低血压等不良反应[10] 。如奥沙利铂临床在用药时应以5%的葡萄糖溶液稀释，若采用生理盐水（0.9%氯化钠溶液）进行配置，氯离子会与草酸铂发生取代反应，造成药物降解生成二胺二氯铂、白色絮状沉淀，造成药物疗效降低。溶剂量不当主要为药师对抗肿瘤药物的代谢动力学、药理作用未熟练掌握有关，溶剂用量过多，导致滴注时间过长，药物稳定性降低，不仅可能无法达到有效的治疗浓度，还会增加药物的毒性，用量过少又会造成药物浓度过高，人体输液后由于刺激性增加，引发静脉炎的概率也随之增加，均会影响治疗效果[11] 。因此临床部分抗肿瘤药物通过规定输注时间、最终稀释浓度来限定溶剂量，如吉西他滨说明书中显示，此药静脉滴注要在30 min内完成，若滴注时间过长、增加用药频次会导致药物毒性增加，虽然临床常以250 ml或500 ml溶剂进行稀释，但依据说明书建议，应采用100 ml溶剂稀释用药[11] 。本研究对常见抗肿瘤药溶媒、浓度及输注时间的选择进行了统计。

抗肿瘤药物给药途径不合理，目前抗肿瘤药注射给药主要以静脉推注、滴注以及肌内注射为主，同时临床为降低药物的全身毒性反应、增加病灶局部药物浓度，会对患者采用一些特殊给药方式，如胸腹腔内给药、动脉给药等[12] 。给药途径不合理主要为医师对药物代谢动力学掌握不足造成，如依托泊苷治疗时其血药浓度维持时间较峰浓度重要，因此临床应采用静脉滴注而不能采用推注的方式给药[13] 。抗肿瘤药使用量是影响疾病治疗效果的主要因素之一，若剂量不足无法达到有效的药物浓度，治疗效果降低还会造成患者不良事件的发生，剂量过大会导致药物的毒副作用增加，给患者其他器官造成损伤。如异环磷酰胺每次用药8 g、500 ml生理盐水就存在不合理，应按照说明书建议剂量以1.2～2.0 g/m2 用药[14] 。临床在恶性肿瘤的化疗治疗中为了有效控制病情发展、杀伤肿瘤细胞，往往会联合用药，药物使用先后顺序会直接对疾病的治疗效果产生影响，本研究对临床常见抗肿瘤药联合用药进行了统计。处方中出现药物顺序错误主要与医生对细胞增殖动力学、肿瘤生物学特征、抗肿瘤药物代谢动力学相关内容掌握不足所致。如长春新碱、环磷酰胺联合用药时，由于长春新碱能减少后者从细胞外流，同时用药后6～8 h阻滞细胞在M期的效果最为显著，因此临床在用药时先用长春新碱，间隔6～8 h再用环磷酰胺，能最大限度地起到杀灭肿瘤细胞的作用[15] 。如紫杉醇、顺铂联合用药时，若应用顺铂可能会造成紫杉醇药物滞留在体内，导致药物毒性增加，先使用紫杉醇不仅能降低药物毒性，还能提高治疗效果。

根据分析发现的PIVAS中抗肿瘤药处方问题，提出以下几点建议：①对PIVAS中不合理处方出现问题较多的医师进行重点监督、关注，邀请专家进行抗肿瘤药物合理用药等方面的讲座，提高医生的用药知识。②让药师参与临床药物治疗中，由于药师在药代动力学、药物相关信息掌握上相对于医师具有优势，因此在PIVAS中让药师在配药前对处方合理性进行监察，及时发现不合理方面并进行处理，有利于提高临床抗肿瘤药物的用药安全性。同时由药师定期汇总、分析近期出现的不合理处方，以“药讯”的形式发给肿瘤科室医师，并协助医师查找不合理处方发生的原因、潜在危害，减少医师的习惯性用药失误。③医院定期组织PIVAS人员进行相关专业学习，包括各类抗肿瘤药调配量准确换算、配伍禁忌、储存方法及条件、溶媒选择、成品审核标准等，为PIVAS人员审方提供更多理论依据；同时不定期开会，总结近期经验、减少审核漏洞，保障用药的安全性、有效性。④在PIVAS实施24 h配置服务，承担起医院长期、临时医嘱输液的配置工作，加强全院抗肿瘤静脉药品管理，提高用药安全性。⑤对抗肿瘤药物从溶媒选择、浓度大小、配制流程以及辅助用药合理选择、联合化疗给药顺序等方面进行全面管理，增强科室间的沟通，及时告知肿瘤科室护士药品滴速要求、是否需要避光给药、药物配伍禁忌、药品配置几小时内使用等，并对输液时间、输液速度等进行全程跟踪。⑥医师在开具处方时要严格遵循相关用药指南，对存在争议的医嘱医院定期组织裁定，一些超说明书用法需经医院医学伦理委员会专家讨论后来判定此类医嘱的合理性，要求医师在权衡利弊、执行相关手续后才开具超说明书处方。

综上所述，PIVAS抗肿瘤药物处方主要为溶剂用量不当、选择不当、抗肿瘤药给药途径不合理、剂量不合理、给药顺序不合理等，医院应注重对医生专业技能的培训，并让医师参与PIVAS审方，以避免处方不合理情况地出现。

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Analysis of usage rationality of anti-neoplastic drugs in pharmacy intravenous admixture services

CAI LiCHEN Wen-jing XIAN Bao-zhen
Department of Pharmacy,Jiangmen Wuyi Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangdong Province,Jiangmen 529000,China

[Abstract]Objective To analyze the rationality of anti-neoplastic drugs in pharmacy intravenous admixture services(PIVAS)and reference for the safety and effectiveness of clinical antineoplastic drugs in the future.Methods A retrospective analysis was made on the prescriptions of 2000 groups of antineoplastic drugs prepared by PIVAS in our hospital from August 2014 to August 2017,according to the instructions of various anti-neoplastic drugs,referring to the relevant drug use standards(such as pharmacopoeia,newly compiled pharmacology,China National Prescription Collection,clinical intravenous drug dispensing and use guidelines),as well as the relevant warnings issued by the State Food and Drug Administration (CFDA)and the United States FDA,et al.The dosage and selection of solvents in prescriptions were counted,and the route,dosage,sequence and other irrational drug use of antineoplastic drugs were also counted.The choice of solvent,concentration and infusion time of common antineoplastic drugs were counted.The order of administration of antineoplastic drugs in combination was counted.Results A total of 127 out of 2000 prescriptions were unqualified,accounting for 6.35%,among them,unreasonable solvents accounted for 70.08%(89/127),which showed improper dosage and selection.The irrational rate of anti-neoplastic drugs was 22.05%(28/127),including irrational route of administration,irrational dosage and irrational order of administration.Other unreasonableness accounted for 7.09% (9/127).There were differences in the stability of solvents and liquids used in different antineoplastic drugs,so the clinical infusion time and precautions were different.There was a certain order of administration in the clinical application of antineoplastic drugs.If the order of administration was wrong,it would affect the anti-neoplastic effect of drugs or cause serious adverse reactions.Conclusion There are some unreasonable prescriptions in the use of PIVAS antineoplastic drugs,such as improper solvent dosage,improper selection,irrational route of administration,irrational dosage and irrational order of administration,et al.Hospitals need to strengthen the audit of the above issues to ensure the quality and rational use of antineoplastic drugs.

[Key words]Anti-neoplastic drugs;Prescription;Pharmacy intravenous admixture services;Transfusion

[中图分类号]R979.1

[文献标识码]A

[文章编号]1674-4721（2019）6（a）-0205-04

[作者简介]蔡莉（1982-），女，本科，主管药师，研究方向：静脉药物调配中心审方

（收稿日期：2019-02-27

本文编辑：刘克明）