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中药饮片是中药材按照中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接作用于中医临床的中药。它是临床辨证论治的重要物质基础，而中药处方是其书面记录和凭证，反映了医师的辨证理法和用药要求。2015年10月《国家中医药管理局关于进一步加强中药饮片处方质量管理强化合理使用的通知》首次要求建立系统化、标准化和持续改进的中药饮片处方专项点评制度。然而，中药饮片处方具有特殊性，不合理用药具体标准并没有明确规定，从而造成不合理处方界定较为困难。

为了提高我院中药饮片处方质量、增强合理用药及医疗安全，现对2018年前三季度门诊中药饮片处方进行分析探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

药学部中药房信息系统随机抽取2018年1～9月三个季度门诊中药饮片处方1150张，对处方内容进行点评分析统计。

1.2 分析方法

采用逐张审查方式，依据2015版《中国药典》《中医基础理论》《中药学》及我院处方点评指南作为评判标准，详细分析处方存在问题，采用Excel表格统计方法进行分类统计，集中讨论汇总，并给予一定干预。

2 结果

2.1 1150中药饮片处方分析结果

从2018年1～9月共抽取门诊中药饮片处方1150张，其中不合理处方50张，不合格率为4.35%，合格处方率为95.65%。

表1 2018年1～9月中药饮片处方抽取结果统计[n（%）]

2.2 50张不合理处方原因分析

处方点评中，中药饮片处方不合理的原因主要为“用药剂量偏大/有误”和“药证不符”，分别占不合理处方的16.00%、46.00%，占抽取总处方的 0.70%、2.00%，总体而言处方合理率仍保持在较高水平，具体见表2。

表2 中药饮片处方不合理应用情况

3 分析

3.1 用药剂量偏大或有误

通过点评处方可知，造成饮片剂量有误可能的原因主要有：开具电子处方时粗心多输入一位数字如15 g输入115 g或者155 g等，也可能将10 g输入为1 g。建议医师认真核对之后再进行提交或者药剂科与信息中心沟通，将剂量调整为两位数为上线，一旦出现三位数或者小于等于1的数，弹出对话框提醒医师，以此避免患者出现等候，多次往返，退费的情况，提高效率。另一方面有些中药剂量过大存在肾毒性，如2015版《中国药典》规定泽泻用量6～10 g，而有医师使用超出规定量的3倍之多，有研究显示，大剂量服用泽泻可引起肾间质炎症、细胞浸润和肾小管损害[1-2] ；毒性药材半夏药典规定3～9 g，我院有用到20 g，用量过大之后的毒性将表现为对黏膜的强烈刺激[2-4] ；而对普通药材行内使用剂量偏大是一种较为普遍的现象。分析原因可能与我院中医门诊多为慢性胃病有关系，需长期调理治疗，增加药物耐受性，从而造成不合理用药的安全隐患。临床医师也有不同解释，现在中药材多为人工种植，质量药效可能均未达到治病效果，因此迫不得已而超剂量[5] 。而有资料显示：中药所致的药品不良反应超过60%是因超剂量引起的，随意超过常规剂量，药品不良反应发生率相应增加[6] 。针对此种情况需要相关部门开展临床中药剂量问题的研讨并制定相关的规定，同时加强处方审核，多与医师沟通，必要时应给予患者解释，尽量减少剂量不合理现象的发生。

3.2 药证不符

中医强调辨证论治，每一方药有其功能主治，证型与用药相符谓之合理，未合理辩证用药的谓之适应证不适宜处方[7] 。如某处方中临床诊断“紫癜病，脾胃不和证”，用药有：蒲黄炭，石斛，桂枝，赤芍，丹参，生地黄炭，牛膝，白茅根，首乌藤，丝瓜络，天花粉，板蓝根，桔梗，生甘草等，分析此方的治法为“清热解毒，凉血止血”是治疗“紫癜病，血热妄行之证”，与“紫癜病，脾胃不和证”是为药证不符。因此处方点评需要药师不仅具有扎实的药学功底还需灵活掌握中医基础知识，为患者健康保驾护航。

3.3 遴选药物不适宜

遴选的药物不适宜主要是指选用的中药饮片与中医诊断不相符。医师在选药有时忽略了药物潜在的不良反应以及患者病史而选用了不适合患者个体情况的药物[8-9] ；处方中炮制品选择不适宜如：处方临床诊断为“皮肤病类，虫毒蕴肤证”，为外洗方，选用临床上只有润肺止咳功效的蜜百部，而外用选用具有杀虫灭虱功效的用生百部更为对症。又如：方中治疗食积不消，妇女断乳之病，临床医师选用焦麦芽，而焦麦芽只用于食积不消，脘腹胀痛之症，理论应选择功效为消食回乳的炒麦芽炮制品更为适宜。建议医师与药师共同学习不同炮制品种所侧重的不同功效的应用，以期更合理为患者选用适应其病症的最佳中药饮片[10] 。

3.4 给药途径未清晰标注

此项通常包括：煎/服方法不适宜和未标明特殊药物的煎法两项。中药饮片目前只有配方颗粒和传统饮片两种形式，不存在剂型选择不当的问题，但是存在内服，外洗以及特殊煎煮方法的选择[11] 。通过此项调查发现，给药不适宜多是医师标注错误导致。如：治疗皮肤病类，用药有苦参，地肤子，蒲公英，虎杖，金银花，蛇床子等，分析本方应为外用方，但医师标注为口服；又如：需要特殊标注如：牡蛎、龙骨不标注先煎，严重影响药物有效成分的溶出；番泻叶理应沸水冲服，但仍标注水煎服，使得结合性蒽醌衍生物这种泻下成分损失严重；综上，临床医生应当熟悉掌握中药饮片性质，严格按照规定特殊药材选用特殊方法，只有这样才能发挥最大疗效，否则会造成药物混乱无章而影响治疗效果。正所谓《医学源流论》言：“煎煮之法最宜深讲，药之效不效，全在乎此”[12-13] 。

3.5 疾病诊断过于笼统

在本次调查中，仅发现1例存在疾病诊断过于笼统的情况。《中药饮片处方格式及书写规范》规定“中药处方应当包含以下内容：中医诊断，含有病名和证型（病名不明确的可不写病名），理应填写清晰、完整”，如处方中诊断证型只标注为“内科病类”过于笼统。

3.6 其他

在此次抽查发现单位付数剂量过大以及味数过多等情况。主要集中科室是肿瘤病科和心血管科。单位付数剂量过大除了可能是个别药物超出药典规定剂量增加的不良反应外还可能对患者煎煮服用造成不必要麻烦，如：煎药液量可能达到近500 ml，影响患者服用或者浓缩为适当剂量之后造成浓度过大不利于吞服等。我国古书记载处方药味多在10味以下，如《伤寒论》中共112方剂，平均每剂4.81味，《金匮要略》201个方子，平均每方4.60味[14] 。临床工作中虽也不乏大方疗效较好的现象，但药物滥用情况也较为多见。目前，并没有明确规定一张处方多少药味更为适合，这就需要药师根据我院具体处方情况，分析各科室用药规律，逐渐摸索出合理药味的数量；医师也应以安全，有效，经济，合理为基本原则，仔细斟酌中药处方配伍关系，共同努力，最终达到药精而专的目的[15] 。

3.7 建议

通过对这一阶段中药饮片处方点评的分析，总结出了我院处方具体存在的问题，为更好地帮助促进我院药物合理应用，现提出以下建议供参考：首先，制定更为详细的处方点评专项制度，对存在的问题及时向临床医师传递，并对其进行教育培训、处罚等干预[16] 。其次，大力开发中药处方细节点评信息化软件，容纳更大量的药物警戒储备知识提醒医师。最后，在针对用药剂量方面，希望能够开展全国大范围的单药及复方剂量的相关安全性研究，构建具有中医特色的检测平台，从而为中药饮片处方质量的不断改进提供现实理论依据。

4 结语

目前，中药饮片缺乏统一、可操作性强的标准与规范，导致此项工作仅处于一种表面浅层次的形式。归结原因，一方面是由于中医组方灵活，用药个体差异较大导致临床中药师点评陷入两难；另一方面，与中药临床药师业务水平也有很大关系[17] 。因此，通过扎实理论基础和实践经验促进处方点评的合理性和权威性。期待在不久的将来，出色的中药临床药师队伍可迅速建立，真正为中医临床用药严把关口，最终促进中医中药协调发展，确保临床用药安全、有效、经济[18] 。

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