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《中华人民共和国精神卫生法》于2013年5月1日实施以来，精神病患者可以自愿出院，社区的精神患者增多，随着现代化交通工具的发展，流动人口增多，精神病患者带来新的社会问题，精神病患者是一个高度边缘化的心理和生理健康状况较差的特殊群体，具有潜在的暴力行为[1] 。在长期歧视下，由于某些刺激可能突然出现情绪失控[2] ，结果往往是不寻常的悲剧性事件[3] ，成为舆论的焦点[4] ，越来越受到关注[5] 。因此，精神病学专家不断提高暴力风险预测的准确性[6-7] ，及时进行有效干预[8-9] 。这方面欧美等西方国家的研究较早，外国文献报道[10] ，美国自20世纪60年代起实行精神卫生设施去机构化，精神病医院减少，精神病患者被转移到社区治疗，社区治疗设施不足，精神病患者继而流浪街头，导致精神病患者暴力风险增加，风险评估和管理经验领先于国内[11] ，风险评估量表已经发展到第三代，动态的精细化结构化风险评估量表（SPJ）[12] ，整合了动态和静态风险因素[13] 。但目前临床上大多数使用者认为这些工具涉及的变量复杂，对患者进行全面评估耗时较长[14] ，故将此类工具应用于我国精神科会有一定的困难[15] ，存在灵敏度低、假阳性率高的缺陷[16] 。动态暴力风险评估量表（DASA）通过简单的介绍和说明，即可对患者住院治疗全过程中的危险进行评估[17] ，任何接触患者的工作人员都可使用此量表[18] ，本量表优点显著且简单易行，可提高暴力风险预测速度，可以提高准确度，形成既快速又准确的暴力风险评估的新方法[19] 。以前关于DASA的研究没有使用随机化研究组和对照组来探讨DASA的应用效果。使用随机对照试验评价风险评估效果是风险评估工作中的一个新的举措。本研究探讨用DASA评估新入院的精神病患者[20] ，以及使用干预措施后的效果[21] ，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4～9月白云精神病康复医院、广州市民政局精神病院新收治的精神分裂症患者360例作为研究对象。纳入标准：①符合美国精神疾病诊断与统计手册第5版（DSM-V）关于精神障碍的诊断标准；②年龄18～59岁。排除标准：①合并其他重型精神病者；②严重躯体疾病者；③严重神经系统疾病等。本研究为量表评估，没有额外进行检查，通过医院医学伦理学委员会审核，患者同意进行本研究并签署知情同意书。筛查430名新入院的流浪精神分裂症患者，排除共病其他精神病、脑中风、严重躯体疾病、未签署知情同意书70例，研究对象共入组360例。采用随机数字表法分为研究组和对照组，每组各180例。研究组中，男 90 例，女 90 例；年龄 18～60 岁，平均（37.52±9.12）岁；未婚 53例，已婚 109例，离婚 12例，丧偶6例；城市15例，农村54例，郊区111例；精神分裂症102例，精神发育迟滞33例，癔症21例，心境障碍12例，癫痫所致精神障碍10例，器质性精神障碍2例等。对照组中，男90例，女90例；年龄19～59岁，平均（35.67±9.54）岁；未婚 60 例，已婚 102 例，离婚 13 例，丧偶5例；城市18例，农村54例，郊区108例；精神分裂症104例，精神发育迟滞30例，癔症25例，心境障碍10例，癫痫所致精神障碍9例，器质性精神障碍2例等。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

调查前所有参加DASA量表评估的精神医师参加培训，培训时间为3课时。培训后的医师对15名新入院精神障碍患者的暴力冲动行为进行了一致性评估，kappa系数为0.91，一致性较高。研究组入院后，由接诊医师对患者进行暴力风险评估，根据评分结果，所有患者DASA总分≥4分的患者由两名医师分别测评。对照组入院后在观察室活动，按照医师三级查房制度常规诊疗，病情稳定后转入普通病房。计算两组的频率和百分比分布。比较当天DASA评分和次日的暴力攻击事件，以检查干预组的有效性。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 DASA 量表有0～7共8级评分进行量化患者的冲动性、攻击性。0分：暴力风险非常低；1～3分：暴力风险中等，应该采取适度和预防措施；≥4分：暴力风险高，应该采取更多措施；6或7分：风险极高，需要立即采取预防措施。

1.3.2 评价标准根据评分当日和次日两组的暴力冲动行为的数量[23] ，和保护性约束的时间，调查患者的家属满意度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（

±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组暴力事件发生率的比较

研究组的暴力事件的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1。

表1 两组暴力事件发生率的比较[n（%）]

2.2 两组保护性约束时间的比较

研究组的保护性约束时间（59.4±10.56）h，对照组保护性约束时间（78±9.23）h，研究组的保护性约束时间短于对照组，差异有统计学意义（t=24.22，P<0.01）。

2.3 两组满意度的比较

研究组满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

表2 两组满意度的比较[n（%）]

3 讨论

本研究利用DASA量表对新入院精神病患者进行评分，在时间轴的横断面上的掌握了所有新入院精神病患者的暴力风险情况。在时间轴的纵轴上，通过入院第1天的评估预测了入院第2天的暴力风险事件出现的可能性，通过积极干预，从而降低暴力事件发生率。

利用DASA量表，准确识别需要约束[25] 的患者，更有科学依据。而不是通过直觉确定需要约束的患者，避免了因为医务人员经验差异，造成强制措施的滥用，减少了保护性约束的时间。

利用DASA量表，减少了约束部位皮肤、关节、血循环等伤害，减少了不良刺激和不良情绪导致的心理伤害，患者的满意度提高。

综上所述：本研究为探讨DASA量表在临床暴力风险评估中的应用提供了依据。DASA量表用来预测未来24 h的暴力风险的可能性，是一种快速而简单的工具。培训使用DASA量表需要2～3 h，而对患者进行评估只要2～4 min，临床应用具有可行性。对DASA高得分患者的干预，常使用药物或限制自由的方法，而达到降低暴力风险的目的。在精神病患者新入院时，利用DASA量表可以降低暴力事件发生率，减少保护性约束的时间，提高患者的满意度。本研究样本来自于广东两家医院，有一定的区域性，没有全国范围多家医院大量的双盲随机对照试验，建议在更多的地区，使用更大的样本量进行研究。

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