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先天性心脏病（CHD）是最常见的出生缺陷之一，在中国其发病率为8%～12%，居先天出生缺陷之首[1] 。复杂心脏畸形严重危害胎儿健康，给家庭和社会带来了沉重的精神和经济负担。胎儿心脏畸形的产前诊断通常在妊娠中期和晚期，早孕期诊断胎儿CHD一直是国内外学者研究的热点及难点[2-3] 。本研究旨在研究早中孕即孕11～14周胎儿严重心脏结构畸形的早期诊断的可行性，并探讨不同超声切面检查方法筛查心脏畸形的阳性检出率，以便临床更好的指导孕妇是否继续妊娠及产后临床处理，避免严重心脏畸形患儿的出生，对正确处理和优生优育有重要的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院2016年1月～2018年12月接受孕早期颈项透明层（NT）超声筛查孕妇共5128例作为本研究样本，孕妇年龄 18～42 岁，平均（27.2±0.4）岁；孕龄均为11～13+6 周，头臀径45～84 mm。所有孕妇均无严重肝、肾功能异常，无家族遗传史。本研究经医院医学伦理委员会批准，产妇及家属了解研究内容自愿签署知情同意书。

1.2 方法

使用GE Voluson E8/E10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率4～8 MHz，置于孕妇腹壁，选择产科NT筛查模式。孕妇仰卧，必要时侧卧位，有效暴露腹部，选取合适探头，将图像放大，如孕妇腹壁脂肪厚，或胎儿体位不利于观察时，征得孕妇同意后行经阴道超声探头检查，获取优质胎儿心脏图像。①对孕11～13+6 周来我院行胎儿NT检查的孕妇，严格按照英国胎儿医学基金会的标准检查，测量胎儿头臀径、NT值，观察胎儿鼻骨，对静脉导管及三尖瓣频谱进行分析，注意观察静脉导管频谱有无反向或消失，三尖瓣频谱有无反流。②胎儿超声心动图检查：观察胎儿心脏在胸腔的位置，心尖朝向、心轴、四腔心切面（4CV）、三血管气管及主动脉弓切面（3VVT），叠加彩色及能量多普勒显像显示胎儿心内及大血管血流，频谱多普勒测量心血管参数及分流、反流情况。③产前追踪随访：将发现CHD或可疑CHD的胎儿建议行染色体检查，追踪染色体检查结果，终止妊娠者，引产后行胎儿尸体解剖检查。对继续妊娠的胎儿均于2～3周后复查超声心动图，未发现心脏异常者均于中孕期行系统超声检查（包括胎儿超声心动图），追踪随访中孕期的超声检查结果。

1.3 评价标准

统计4CV、3VVT两种超声检查方法单独应用和联合应用对筛查出的心脏严重畸形结果与引产后胎儿病理解剖结果和追踪随访结果进行对照。以病理解剖结果和追踪随访结果作为诊断金标准，计算不同超声检查方法诊断筛查心脏严重畸形的灵敏度、特异度、漏诊率等诊断指标。灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%。特异度=真阴性例数/（真阴性+假阳性）例数×100%。

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料采用百分率（%）进行表述，采用 χ2 检验，以 P<0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胎儿心脏严重畸形的诊断结果

孕11～13+6 周来我院行NT检查的5128例孕妇，4CV、3VVT、4CV+3VVT三种方法检查图像的获取率分别为91.56%、78.91%、95.82%。本研究共检出26例严重胎儿心脏畸形，发病率0.5‰，其中包括无心畸形1例，心脏外翻cantrel五联征1例，三尖瓣发育不良（闭锁）3例，AVSD4例，右室双出口3例，永存动脉干2例，左心发育不良（综合征）7例，法络氏四联征2例，单心房单心室3例。4CV、3VVT、4CV+3VVT三种方法发现心脏结构严重异常的例数分别为14、7、22例（表1）。

2.2 三种超声方法检查CHD诊断性能的比较

三种超声方法诊断严重的胎儿心脏畸形的特异度相近，差异无统计学意义（P＞0.05），4CV+3VVT 方法诊断严重的胎儿心脏畸形的灵敏度要高于其他两种，漏诊率则低于其他两种方法，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

3 讨论

胚胎发育过程中，循环系统是首先发育成熟的系统，胎儿心脏从最早期的原始心管到形成有四个心腔两条大血管这一过程，在孕11周时已完成[4] 。有报道指出[6] ，发生于妊娠12周前的胎儿畸形占比约为80%，因此为了进一步提升胎儿畸形的检出率，需要在孕11～13+6 周进行早期筛查胎儿的严重性心脏畸形。通过加强产前诊断与筛查，是为了进一步提升胎儿预后，主要目的是为了指导孕妇是否继续妊娠及产后临床处理，避免严重心脏畸形患儿的出生[7] 。随着高分辨率经阴道和经腹部探头的出现，早孕期胎儿心脏各切面的显示率越来越高，有研究显示，孕11～13+6 周胎儿心脏4CV和3VVT的总显示率分别为95.1%、92.5%，4CV较3VVT容易显示[8-9] 。

表1 胎儿心脏严重畸形的诊断结果分析（n=26）

表2 三种超声方法检查CHD诊断性能的比较[n1/n2（%）]

与4CV+3VVT组比较，* P<0.05

此研究利用4CV及3VVT两种方式，对胎儿的心脏情况进行诊断，其中最终诊断出26例严重胎儿心脏畸形，单纯4CV诊断胎儿心脏严重畸形14例，单纯3VVT诊断胎儿心脏严重畸形7例，4CV及3VVT切面联合诊断胎儿心脏严重畸形22例。三种超声方法诊断严重的胎儿心脏畸形的特异度相近（P＞0.05），4CV+3VVT方法诊断严重的胎儿心脏畸形的灵敏度要高于其他两种，漏诊率则低于其他两种方法（P<0.05）。研究结果提示，在产前筛查中4CV较3VVT的检查能更有效地显示出胎儿发生心脏畸形，4CV和3VVT联合筛查可明显提高胎儿CHD检出率和诊断灵敏度，减少漏诊，与漆玖玲等[10] 的研究结论一致。这是由于在胎儿的心脏超声检查中，多数患者仅单纯以二维图像来显示胎儿的4CV以及3VVT具有一定的困难，通过采取4CV与3VVT叠加彩色及能量多普勒显像显示胎儿心内及大血管血流，频谱多普勒测量心血管参数及分流、反流情况的方式，能提示左右心的比例协调程度，从而更好的发现胎儿二尖瓣和三尖瓣有无显著狭窄及闭锁等不良问题[11-12] 。不过本研究中，1例孕12+3 周胎儿发现三尖瓣中度返流，静脉导管Dva波倒置情况，18周确诊为三尖瓣下移畸形，漏诊原因是孕12+3 周胎儿三尖瓣尚未发育完全，其返流未能引起左右心比例明显失调，随着孕龄加大，持续的返流影响了三尖瓣的发育，导致三尖瓣关闭不全加重，从而引起右房明显增大并继发胎儿胸、腹腔积液。另外1例为室间隔缺损，肺动脉闭锁（重症法四）未能在13+6 周前诊断，22周确诊并引产，漏诊原因可能是左右心发育未见明显不对称，室间隔缺损在早孕期很难诊断，穿隔血流不明显，3VVT未见肺动脉明显狭窄，随着孕龄增大，肺动脉狭窄进行性加重才得以确诊[13-14] 。

然而，在临床超声诊断中也可能产生漏诊情况，早期心脏超声不能替代中孕期详细的胎儿心脏筛查，早期心脏体积小，一些异常可能不能显示，如室间隔缺损等，一些流出道的异常如法洛氏四联症等早期无明显异常，随着心脏的发育这些异常才会表现出来，因此，早期没有发现异常的高危孕妇建议还是要行中孕期详细的心脏超声检查，以免漏诊[15-16] 。超声仪器的分辨力较低，超声医生心脏筛查操作经验不足等因素均可造成心脏畸形的漏诊，因此必要时联合超声心动图检查，以降低漏诊率[17] 。

综上所述，对孕妇采取产前11～13+6 周内的超声检查对于胎儿心脏严重畸形的筛查具有重要临床价值，在超声诊断中，4CV比3VVT更容易显示，联合两个切面可提高早孕期胎儿严重心脏畸形的检出率，并结合中孕期超声心动图检查，降低漏诊率。

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